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高慧临证验案

1

杨某,女,15岁,未婚。

初诊:2009518日。

主诉:阴道不规则流血2月余。

病史:患者13岁月经初潮,月经周期不规律,服用中药后月经周期尚规则,200933日月经来潮后淋漓至今未净。量多,色淡红,质清稀,夹血块,腰膝酸软。舌淡红,苔薄白,脉沉弱。B超提示:子宫双卵巢未见异常。

西医诊断:功血

中医诊断:崩漏(肾气虚证)。

治法:补肾益气,固冲止血。

方药:山茱萸15g,山药15g,杜仲炭15g,桑寄生10g,川断10g,女贞子10g,旱莲草10g,熟地10g,黄芪10g,党参10g,白术10g,升麻炭10g,血余炭15g,茜草炭10g,仙鹤草15g,白芨15g,三七5g,炙甘草10g

7剂,水煎服,日一剂。

二诊:2009526日。自诉血量明显减少,腰酸减轻。继续守方治疗,三天后血止。

按:患者肾气未盛,冲任不固,不能制约经血,故经乱无期,出血量多且淋漓不尽,色淡红,质清稀,夹血块,腰膝酸软。舌淡红,苔薄白,脉沉弱均为肾气虚证。方中熟地、山茱萸、山药滋阴益肾;三七散瘀止血;白芨、仙鹤草、血余炭、茜草炭、升麻炭收敛止血;川断、女贞子、桑寄生、杜仲炭补肝肾、调血脉;黄芪、白术、党参、炙甘草补气摄血。全方共奏补肾益气、固冲止血之功。

2

张某,女,28岁,已婚。

初诊:2011531

主诉:未避孕未孕2年。

病史:患者婚后2年未避孕未孕,丈夫查精液常规未见异常,患者于本院妇科行输卵管通液术提示双侧输卵管通而不畅,B超提示:子宫、附件未见异常。Lmp:2011-5-5, 今日妇检:外阴皮肤正常,白色分泌物量常,宫颈光滑,双侧附件片状增厚,轻压痛。孕10,人流1次,纳可,寐可、二便调,舌红,苔薄黄,脉沉细。

诊断:不孕症、盆腔炎、双侧输卵管通而不畅。

中医诊断:不孕症(气血瘀阻证)。

治法:理气行滞,活血化瘀,软坚散结。

灌肠方:肉桂20g,水蛭10g,败酱草10g,干姜10g,薏米20g 红藤20g 虎杖20g,地龙15g,黄柏15g 丹皮10g,赤芍10g,乳香10g 九香虫10g 丹参10g 桃仁10g,鱼腥草15g,板蓝根10g,土茯苓15g,皂刺10g,山甲10g7剂,日一剂,水煎灌肠。

口服方:薏米20g 败酱草10g,红藤15g 丹参15g 赤芍15g 桃仁10g 双花15g 连翘15g 苍术15g 黄柏15g 土茯苓15g 夏枯草10g 补骨脂10g 山萸15g 川牛膝15g 巴戟天10g 党参10g,白术15g,王不留行15g 寸云10g 路路通15g 皂刺10g 砂仁10g7剂,日一剂,水煎服

二诊:2011-6-7。正行经不宜灌肠 口服同上。

三诊:2011-6-14。患者昨日行通液术提示:双侧输卵管通畅,今日50%通管50%促排卵。方药:薏米20g,败酱草15g 红藤15g 丹参15g 赤芍10g 桃仁10g 双花15g 连翘15g 补骨脂10g 山萸10g 寸云10g 巴戟天10g 菟丝子20g 仙灵脾15g 黄精15g 五味子10g,柴胡10g 荔枝核15g 当归10g,川芎10g 炙甘草10g7剂,日一剂,水煎服。

按:对盆腔粘连患者在口服中药中要加强理气行滞、活血化瘀、软坚散结、消散癥瘕中药的应用。灌肠药液中也要加强软坚散结、消散癥瘕中药的应用。慢性盆腔炎病程长,长期服药易伤脾胃,用灌肠方法治疗有一定的优势。直肠给药不经过上消化道,可避免胃酸和酶对药物的影响,避免药物对胃肠的刺激,减低对肝脏的损伤,药物经直肠盆腔静脉丛吸收,直达病所,能起到药半功倍的疗效。

方中选用丹参、赤芍、桃仁、当归、败酱草、红藤等活血化瘀,金银花、连翘、土茯苓、黄柏等清热解毒,苍术健脾燥湿,皂刺、山甲等软坚散结,后期加入补肾调冲方补益肝肾,促孕。

3

韩某某,女,34岁。

初诊时间:2011315日。

主诉:阴道流血1天余,小腹正中痛1天余。

病史:婚后10年无小孩,自流4次,末次流产7年前。末次月经2011116日。妊娠期出现少量阴道出血,色淡红,质清稀。或腰酸小腹疼痛,神疲劳倦,舌淡,苔薄白,脉细弱略滑。

诊断;胎漏,胎动不安(气血虚弱证)。

治法:补肾养血,固肾安胎。

处方:菟丝子15g 川断15g 寄生15g 阿胶20g,(烊化)山芋15g 山药15g 杜仲炭15g 女贞子10g 墨旱莲10g 元参20g 生地10g 麦冬10g 补骨脂10g 连翘15g 党参15g 白术15g 炙甘草10g 黄芪10g 白芍10g 血余炭15g 仙鹤草15g 白芨15g 藕节15g 荷叶炭15g 黄芩10g 陈皮10g7剂,水煎服,日一剂。2011322日查房时发现有恶阻症状。

二诊:2011323日。诊查发现出血量减少,舌红,苔薄黄,脉细滑。方药:菟丝子15g 川断15g 寄生15g 阿胶20g,(烊化)山芋15g 山药15g 杜仲炭15g 女贞子10g 墨旱莲10g 元参20g 生地10g 麦冬10g 补骨脂10g 连翘15g 党参15g 白术15g 炙甘草10g 黄芪10g 白芍10g,陈皮15g 茯苓15g 半夏10g 栀子10g 黄芩10g

中成药:滋肾育胎丸

三诊:服用上方,上火症状消失但出现臀部红疖,无出血,无恶阻,无腰酸腹痛。请皮肤科张医生会诊,目前未化脓,静等,可行引流术。方子中添加祛毒排脓化脓肿药。方药:白芷15g 蒲公英15g 紫花地丁15g,黄芩10g,山芋15g,山药15g,女贞子10g,墨旱莲10g 熟地20g  生地20g 地骨皮15g 仙鹤草30g 白芨 15g,藕节15g 鱼腥草 15g,双花15g 连翘 15g,玄参20g 麦冬 10g,党参15g 白术10g 炙甘草15g 黄芩15g 败酱草10g

随访:早产一女婴,存活。

按语:患者初诊时阴道流血1天余,有多次流产史,患者屡孕屡堕,肾气严重亏损,因此在保胎基础上加入大量补肾气的药物。肾主系胞,为冲仁之本,肾虚冲任失调,蓄以养胎之阴血下泄,故阴道少量出血。肾虚胎元不固,有欲堕之势,故腰酸腹痛下坠。肾虚胎失所系,故屡孕屡堕。因此治疗宜补肾健脾,益气安胎。二诊时出血量明显较少说明上方疗效较好,因此遵上方。三诊时皮肤出现红疖,治疗当选用清热消肿敛疮之药如公英、地丁等。后患者痊愈随访产一女婴,母女平安。

4

李某,女,银行职员,35岁,已婚。

初诊:201061日。

主诉:停经4个月。

病史:患者于14岁初潮,月经周期规律正常,28d左右一行、34d净、量中。20087月因患风湿病,自行服用雷公藤多甙片治疗,每日3次,每次30mg,治疗3个月后,月经延期,逐渐稀发,偶有月经来潮,后渐至闭经。末次月经为20102月。现主症:带下量少,性欲低下,乳房萎缩,潮热,汗出,心慌,失眠,记忆力减退,纳差,尿少,大便1/d,舌质淡红,少苔,脉细。20103月检查激素水平:E259.50pg/mLFSH84.90mIU/mLLH22.40mIU/mLPRL.6.60pg/mLB超显示:子宫前位75mm×70mm×57.4mm,左卵巢62.5mm×25mm×25mm,右卵巢62.5mm×25mm×30mm,卵泡未见发育。

诊断:闭经(肾亏血虚,阴虚发热型)

治法:补肾调经,清热安神。

方药:补骨脂10g,熟地黄10g,山茱萸10g,菟丝子10g,黄精10g,肉苁蓉10g,巴戟天10g,当归10g,川芎10g,紫石英10g,五味子10g,郁金10g,丹参10g,牡丹皮10g,地骨皮10g,柴胡10g,鸡内金10g,焦山楂20g7剂,水煎服,每日1剂,一日2次。

本方以菟丝子,巴戟天药性甘温,归肝肾经,主补肾阳,与黄精,熟地,肉苁蓉,同用以补肾,使肾精不亏,川芎,当归,紫石英,五味子以养血调冲。补肾与养血调冲相须为用可使得滋补肝肾与调理冲任作用明显,加柴胡、牡丹皮、地骨皮,以柴胡苦微寒,归肝胆经,主疏肝利胆,可解郁散火,对月经不调也有一定作用。牡丹皮苦,微寒,归肝肾经,主夜热早凉,闭经痛经,与地骨皮同用,可清虚热,化瘀血。丹参凉血活血。郁金,清热安神。鸡内金与焦山楂健胃消食,以防止过于滋腻。诸药配伍,以补肾养血调经、清热活血。

二诊:68日。患者服完7剂后,自觉失眠好转,心慌减轻。上方加石斛10g,沙参10g滋阴除热,山甲通经下乳,亦可治疗妇人闭经,癥瘕疗效显著。继续服7剂。

三诊:615日。患者面色改善,带下较前增多,上方去沙参,加红花10g,当归加至20g,五味子加至20g。诉620日患者见少量月经,服余剂。

四诊:623日。患者睡眠可,精神佳,去肉苁蓉,郁金,加丹参15g。随证治疗28天,患者又于715日月经来潮,带下正常,测排卵恢复,性生活恢复正常。

按:首诊时患者闭经4个月,曾因服雷公藤多甙片治疗风湿病,无其他疾病及手术既往病史,生活中亦无情绪、环境、饮食习惯等潜在致病因素影响,因而闭经病因似明确,与其曾服用雷公藤多甙片有因果关系。现代药理学研究证明,长时间服用雷公藤多苷片会导致卵巢早衰,卵巢功能低下,甚至闭经。热毒侵及胞宫胞脉,损伤冲任而导致任脉闭塞,冲脉不足,故经血的产生受阻,可见经水早绝;毒热内侵,肝肾受损,血海不足,故经血少,亦致经闭;瘀毒伤阴,阴虚而发热,导致虚热内生,可见全身潮热、身汗出;血虚则心神失养,可见心慌、失眠、记忆力减退;肾精亏虚,故见腰痛,性欲下降、面色晦黯等症;苔少、脉细亦为肾虚血亏、天癸不足之征。本案辨证为肾亏血虚,阴虚发热,故治以补肾调经,滋阴清热。

5

患者,李某,女,30岁。

初诊时间:201075日。

主诉:闭经5个月余。

病史:患者17岁初潮,月经稀发,3090天一行、三四天净、量少。末次月经为201028日。平素情绪抑郁,易疲倦,潮热,汗出,带下量少,阴道干涩,性欲下降,记忆力明显减退,腰酸,纳一般,眠差、多梦易醒,二便调,舌暗红、苔薄黄,脉细数。既往史:平素身体健康。婚产史:已婚,未避孕未孕。西药诊治未有效。初诊作血液生殖激素水平测定:E211pg/mlFSH98.29IU/LLH24.55IU/LB超示:子宫后位,大小37mm×32mm×41mm,内膜7mm,左卵巢21mm×11mm×15mm,右卵巢26mm×13mm×15mm,双卵巢偏小,内均未见优势卵泡回声。

西医诊断:卵巢早衰。

中医诊断:月经后期(肾虚肝郁型)。

处方:熟地黄10g,鹿角胶10g(烊化),女贞子10g,山萸肉10g,当归10g,郁金10g,牡丹皮15g,茯苓15g,五味子10g,黄精10g,紫石英10g,川芎10g14剂,日1剂,水煎服。

二诊:2010720日。服药后精神好转,潮热汗出明显减轻,但月经尚未来潮。在上方基础上将女贞子改为15g,减去鹿角胶、山萸肉、牡丹皮;酌加麦冬15g、赤芍15g、地骨皮10g14剂,水煎服。

继服14剂后,月经于2010731日来潮。此后又连服初诊方加减用药5个月,月经每月按时来潮。末次月经2010125日,后随访,足月顺产一孩,身体健康。

:本案中患者精神不佳,治疗从疏肝补肾着手,方中熟地黄、鹿角胶两药补肾填精为君药,女贞子、山萸肉在增强补肾作用的同时尚可清热;酌加郁金、牡丹皮、当归补而不滞,活血理气,以防脉络瘀滞。根本上滋肾温阳,疏肝解郁,改善体质,激发肾主生殖的功能,促进卵巢功能恢复,帮助排卵,从而促成生育。

6

万某,女,36岁。

初诊时间:201521日。

主诉:经闭2年余。

病史:患者闭经两年,伴原发性不孕3年,14岁初潮,经色,周期尚可。2007年结婚后,月经量渐少,伴月经后期,末次月经20131月,至今2年余仍未潮。现白带量少,性欲减退,腰酸,头晕,纳呆眠差,形体消瘦,大便1/日,便溏。201521B:子宫、双卵巢均偏小。性激素水平:E219pg/mlFSH130.49IU/LLH42.31IU/L;舌淡红、苔薄、舌根微腻,脉弦细。

西医诊断:卵巢早衰。

中医诊断:闭经(肝肾阴虚型)。

治法:滋补肝肾。

处方:巴戟天10g,肉苁蓉10g,五味子10g,当归10g,熟地黄10g,白芍10g,吴茱萸10g,艾叶10g,阿胶10g,怀牛膝10g,白术10g,茯苓10g14剂,日1剂,水煎服。

二诊:215日。带下量增多,大便溏,舌淡红、苔薄,脉细。继服上方加淫羊藿10g,菟丝子10g,丹参10g,红花10g14剂,水煎服。

三诊: 31日。服药后月经222日来潮,4d,量多、色红、质稠,无腹痛,舌淡红、苔薄,脉细。继服上方28剂。

四诊:318日来潮,小腹酸痛,舌淡红、苔薄,脉细。于上方去吴茱萸、艾叶,加鹿角霜15g,乳香10,没药10g28剂,日1剂,水煎服。

五诊:患者近2个月月经按时来潮,之后原方调理。

:本案中患者月经量少,后期渐至闭经,且形体消瘦,故治疗方面以补血补气为主,肝脾肾三脏同调,方养血培土之法,用牛膝养血活血调经,充盛中兼有流通之机,熟地黄、阿胶养肾中精气,然精为火宅,火衰则精与血皆衰,畏冷,性欲减退,选用鹿角霜、淫羊藿、肉苁蓉等温润之品温肾填精,以上表面上为温肾药物的堆砌,但所选药物均温而不燥,且与养肾精熟地黄、阿胶同用,达到阴阳双补、阴中求阳,肾乃水火之宅,待阴生阳长,生理功能强盛,则月经按时来潮。

7

单某,,32岁。

初诊:2010122日。

主诉:月经错后4年。

现病史:患者自诉既往月经5-7/30-37d,200510月顺产一婴后月经逐渐错后,现月经27d/1-4,量少,色暗,经前乳房胀痛,末次月经20107月。孕11,平素神疲乏力、心情烦躁,时有自汗,失眠等,舌淡红,苔白,脉细弦。

B超检查:子宫附件未见明显异常(宫内膜:11.25mm)。实验室检查,FSH:72.38 uI/L,LH:41.77 uI/L,E2:37 mmol/L

西医诊断:卵巢早衰。

中医诊断:闭经(肾虚肝郁型)。

治法:补肾养血,理气疏肝。

方药:当归10g,白芍10g,熟地黄15g,枸杞子10g,山茱萸10g,菟丝子15g,肉苁蓉15g,麦冬10g,石斛15g,淫羊藿15g,巴戟天10g,柴胡10g,香附10g,炙黄芪15g14剂,日1剂,水煎服。

二诊:20101216日。患者服药后疲乏减轻,气短,带下量稍增,舌淡红,苔白,脉沉细。仍治以补肾养血,理气疏肝,原方减炙黄芪,加生地、炙鳖甲、瓜蒌各15g

三诊: 2011218日。患者214-16日阴道少量褐色出血,基础体温不典型双相,寐差,舌淡苔白,脉细弦,前方加酸枣仁15g

四诊: 201148日。42日月经来潮,血量中,色红,伴下腹痛,腰酸,舌红苔白,脉细滑,基础体温双相,复查女性更年期3项,FSH:9.78 uI/LLH:6.57 uI/LE2:49 mmol/L。遂守前方,继服3个月,此间月经均按时来潮。

:肾虚是卵巢早衰的基本病机。肾为先天之本,在“肾天癸冲任胞宫”轴中占据主导地位。卵巢早衰的基本病机为肾虚尤以肾阴虚为主。或因先天禀赋不足,或因早婚房劳多产,或因久病失养,以致肾精亏虚,精血匮乏,冲任血虚,胞宫失于濡养则经水渐断。肾虚虽为本病的主要病机,亦与肝脾密切相关。肝失疏泄,气机郁结,郁久化火,暗耗气血,不能荣肾填精,冲任不足、血海空虚、胞宫失养;脾胃损伤,不能受纳水谷精微,后天失养,气血无以化生,冲任空虚,渐致该病发生。治疗上以补肾填精为主,另外根据患者不同的临床表现,配合疏肝、健脾诸法。常用药:当归、白芍、熟地黄、制首乌、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉苁蓉、紫河车、葛根、麦冬、石斛。其中当归、白芍、熟地黄、制首乌补血以填精,兼能养肝柔肝,枸杞子、山茱萸补益肝肾,益精以养血,上述诸药可使肝肾精血充足,化源充盛;菟丝子、肉苁蓉、紫河车补肾助阳,阳生则阴长;麦冬、石斛补肺养阴,以金生水,更加葛根入肺胃经,生津除热,以防补阳药温燥太过。临床兼见他症者,随症加减用药,急躁易怒者,加柴胡、香附等疏肝解郁;神疲乏力者,加党参、炙黄芪健脾益气;胸闷憋气者,加瓜蒌、檀香等宽胸理气;潮热汗出者,加浮小麦,牡丹皮等滋阴清虚热敛汗;失眠者,加酸枣仁、柏子仁等养心宁神。

8

刘某,34岁。

初诊日期:2015512日。

主诉:经期后错3年,停经1年。

现病史:患者近3年月经4个月到半年1行,量少有血块、色黯。患者2014118日于某医院查女性激素:E263.1pg/mLFSH63.1IU/LT0.91nmol/L。西医诊断卵巢早衰。末次月经2014520日。现小腹胀满,带下量中,食凉后腹泻,烘热汗出,大便正常,舌黯、体胖,苔薄白,脉弦滑。婚育史:孕11

西医诊断:卵巢早衰。

中医诊断:月经后期(瘀血阻滞、脾肾亏虚证)。

治法:疏肝活血,健脾益肾。

方药:柴胡10g,茯苓10g,麸炒白术15g,制香附15g,巴戟天10g,肉苁蓉10g,干姜10g,北沙参10g,百合10g,益母草15g,泽兰10g,女贞子20g,墨旱莲15g,菟丝子10g,甘草10g,合欢皮10g,郁金10g14剂,日1剂,水煎服。

二诊:2015527日。自觉小腹胀满减轻,小腹酸胀,无腰酸,伴经前乳房胀痛,口干口黏,喜饮温水,头昏蒙,全身乏力,纳食和睡眠均可,小便正常,大便每日1次、质可,舌黯红,苔薄白,脉弦滑。上方减北沙参、百合,加冬瓜皮30g、荷叶10g、月季花10g,继服14剂。

三诊:2015610日。69日月经来潮,量可,色淡质稀、有血块,小腹酸胀,伴冷感,无腰酸,伴经前乳胀。近1年指甲变形,现口干喜饮,纳食和睡眠均可,大便每日1次,舌尖红,苔薄黄,脉滑。以初诊方减干姜,继服28剂。

四诊:201578日。69日月经来潮,量可,5d净,有少量血块,无痛经,无小腹胀,无冷感,经前乳胀减。现乳房仍坠胀,口干减轻,纳食和睡眠均可,大便每日1次、略成形,舌略黯,苔薄白,脉弦滑。以三诊方加葛根10g、续断30g、枸杞子20g,去猪苓。继服28剂。

五诊:201585日。79日月经来潮,85日月经第一天,量可,小腹胀,大便正常,舌黯,苔薄白,脉弦滑。上方减北沙参、百合,墨旱莲20g。继服28剂。

六诊:201592日。经前乳稍胀,现两少腹稍胀,纳食和睡眠均可,大便每日1次、质黏,舌黯红,苔薄白,脉弦滑。处方:柴胡10g,北沙参20g,百合10g,女贞子30g,墨旱莲20g,菟丝子30g,枸杞子20g,葛根10g,茯苓15g,麸炒白术15g,益母草15g,泽兰10g,五味子10g,紫石英10g。继服28剂后患者临床症状消失,月经稍有延迟,基本可按月而至。

按:患者初诊表现为月经后期。患者妊娠1次,而致月经后期,日久致闭经。现小腹胀满,食凉后腹泻,舌黯、体胖,脉弦滑,属肝郁脾肾亏虚,兼有血瘀之证,故治宜疏肝健脾益肾,佐以活血为法。方中柴胡、香附、合欢皮疏肝;茯苓、麸炒白术、干姜、猪苓温中健脾利湿;北沙参、百合、二至丸、菟丝子益肾养阴;浮小麦、甘草补脾和中、养心安神,解其脏躁之苦。二诊时患者月经已至,伴经前乳房胀痛,口干口黏,喜饮温水,头昏蒙,乏力,此为肝气郁滞、脾虚湿困之象,故于上方基础上去北沙参、百合之滋腻,予冬瓜皮、荷叶、月季花增强疏肝健脾利湿之功。三诊时患者月经色淡质稀、有血块,小腹酸胀,口干喜饮,舌尖红,苔薄黄,湿像已减,又增热象,故仍以初诊之方减干姜,加月季花疏肝健脾养阴。四诊时患者月经提前而至,就诊时月经刚净,故在三诊方基础上加葛根、续断、枸杞子,麸炒白术加量以健脾补肾,又患者湿象已减,故减猪苓以免过利水湿而伤阴。五诊时患者月经未至,继予上方减北沙参、百合,加重二至丸用量以滋补肾阴。六诊时患者月经至,但量少,仍有经前乳胀,故治以疏肝健脾、补肾养阴之法。患者月经虽有延迟,基本可按月而至。

9

患者,李某,33岁。

初诊日期:2014108日。

主诉:月经后期,量少2年。

现病史:2009年初,患者人流术后于某医院行上环术,术后月经量多,少量血块,无痛经。2010年初,因月经量多行取环术后,月经量少,月经延期,3542d,少量血块,色黯,无痛经。曾口服中药汤剂及治疗1年余,周期较前正常,经量仍未增多。末次月经20131017日,3d,色褐,量少,少量血块,无痛经,无腰酸及经前乳胀,心烦,纳差,失眠,口干欲饮,大便日一行、便溏,舌黯红,苔薄白,脉沉细。

婚育史:已婚,有一子,工具避孕。激素六项:雌二醇(E2)123pg/mL,卵泡生成素(FSH)43.4mIU/mL,孕酮(P)0.5ng/mL,黄体生成素(LH)32.24mIU/mL,催乳素(PRL)11.99ng/mL,睾酮(T)0.52ng/mL

B超示:子宫前位,大小102.4mm×114.9mm×87.5mm,内膜厚2.5mm,肌层回声均匀,双附件(-)

西医诊断:卵巢早衰。

中医诊断:月经后期(气血两虚)。

治法:健脾益肾、养血柔肝。

方药:补骨脂10g,熟地黄10g,山萸肉10g,太子参10g,山药10g,女贞子10g,墨旱莲10g,百合10g,石斛10g,合欢皮10g,橘叶10g,制香附15g,炒薏苡仁25g,远志5g,茯苓15g,炒白术15g,炙甘草10g28剂,每日1剂,水煎服。

二诊:2014115日。10月份月经未来,无腰酸及经前乳胀,但仍经前心烦,纳少,睡眠可,口干欲饮,大便每日1次、质偏软,舌尖红,苔薄白,脉沉细。上方加五味子10g,川芎10g,紫石英10g继服14剂。

三诊:20141119日。20141111日月经来潮,量少、少量血块、4d净,伴小腹不适,腰酸,仍纳少,晨起恶心,无呕吐,口干欲饮,大便每日1次、质可,失眠,舌黯红,苔薄白,脉沉细。改方:党参10g,茯苓15g,当归10g,炒白术15g,炙甘草10g,鸡内金10g,北沙参20g,百合10g,女贞子20g,墨旱莲15g,炒薏苡仁15g,枸杞子20g,菟丝子20g。继服28剂。

四诊:20141217日。128日月经来潮,量正常、有血块,腰背酸痛,无经前乳胀,纳食和睡眠均可,无明显口干,稍疲乏,心烦,大便每日2次、质稀、不成形,舌黯红,苔薄白,脉沉细。上方加炒白术20g、炒薏苡仁30g,继服28剂。

五诊:2015115日。无明显不适,舌黯红、苔薄白,脉沉细。2015118(月经第5)本院查女性激素六项示:E276pg/mLFSH7.9mIU/mLP0.2ng/mLLH2.54mIU/mLPRL14.82ng/mLT0.6ng/mL。上方随证加减继服28剂后患者临床症状消失,女性激素六项指标正常。

按:患者初诊表现为月经后期,量少2年。由询问病史得知,患者妊娠1次,剖宫产1次,上环后月经周期缩短,经量增多1年,以上因素均导致了气血损伤,致月经渐后期、量少。加之患者四处求医,过服疏肝活血之品,更耗伤气血;且其母和姐均早绝经,心中恐惧、忧虑,损伤脾胃功能,致纳少、食欲不振、睡眠质量下降。《景岳全书·妇人规》云:“经血为水谷之精气,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。凡其源源而来,生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,以灌溉一身……妇人则上为乳汁,下归血海而为经脉。”脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃受损,气血化源不足,致月经后期、量少。故治疗以健脾益肾为主,佐以养阴柔肝。方中太子参、茯苓、麸炒白术、炙甘草健脾益气,恢复脾胃功能;二至丸、石斛、北沙参、百合滋阴血养肝肾,金水相生;佐以合欢皮、橘叶、制香附疏肝条畅气机;远志伍百合安神宁心定志。二诊时患者月经已至,但量仍少,口干欲饮消失,故守方加减用之。三诊时患者月经量增多,就诊时已处于经后期,以四君子汤加焦三仙、麸炒薏苡仁健脾益气;北沙参、百合、女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子补肾养肝。四诊时患者周期已正常,且量已增多,但有腰背酸痛,便稀,故在上方基础上加重麸炒白术、茯苓及麸炒薏苡仁的量以健脾祛湿。五诊时患者临床症状消失,复查女性激素已达正常。因有家族早绝经病史,为巩固疗效,守方加益母草、泽兰、月季花以疏肝、活血调经,嘱加减服用3月。

10

王某,女,28岁。

初诊时间:2010104日。

主诉:未避孕未孕2年,月经稀发2年余。

现病史:既往月经规则,28d一行,4~5d干净,量中,色红,无痛经。2年前无明显诱因出现月经稀发,3个月至4个月一行。末次月经:2010723日。经西医西药治疗,效果不明显,停药后月经不潮。近2年余。平素烦躁易怒,口干,潮热汗出,阴道干涩,察其舌质淡红、苔薄黄,脉弦细。20106月内分泌示:FSH62.90mIU/mLLH93.90mIU/mLPRL75.31ng/mLE233pg/mLB超显示:子宫及卵巢均小于正常。女方不孕全套正常;男方精液常规正常。

西医诊断:卵巢早衰,不孕症。

中医诊断:月经后期、不孕症(肝肾阴虚,精血不足)。

方药:当归15g,川芎10g,白芍15g,熟地10g,肉苁蓉10g,枸杞子15g,山茱萸12g,女贞子15g,旱莲草15g,麦冬10g,沙参15g,黄精15g,桑椹子15g,丹参15g,川楝子10g28剂。水煎服,每日1剂。

二诊:2010111日。患者诉服上药后潮热汗出、口干、心烦好转,纳眠可,二便调,舌质淡红、苔薄黄,脉沉细。治以守原方减川楝子,加菟丝子15g、五味子15g、郁金10g。共14剂。

三诊:20111110日。患者月经仍未至,自查尿HCG阴性,现一般情况可,阴道分泌物增多,纳眠安,二便调,舌质淡红、苔薄黄,脉沉细。治以守初诊方减夜交藤、川楝子,加菟丝子15g、川牛膝10g、益母草15g、丹皮15g14剂。

四诊:2011126日。患者于20111126日月经自然来潮,量少,2天干净,色暗,无痛经,纳眠可,二便调,舌质淡红、苔薄黄,脉沉细。1128日复查内分泌:FSH43mIU/mLLH12.04mIU/mLPRL72ng/mL。治以守初诊方减夜交藤、川楝子,加石斛10g、山药15g、丹皮10g、紫石英10g、王不留行15g。共14剂。针刺加用阴陵泉。

经上述方法调治半年后,患者末次月经2012322日,530日查血HCG39719mIU/mLP14.09ng/mL,予以补肾固胎中药,于201212月产一健康女婴。

按:肾为天癸之源,冲任之本,主月经、生殖、系胞。肾是藏精之处,施精之所,女性的生理过程无不与肾相关。《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭、冲任二脉的盛衰以及月经的行与止。故云:“经水出诸肾”,“种子之法,宜先调经”。肾虚冲任虚衰,血海空虚,无血而下是本病的主要病机。肾阴不足,精亏血少,天癸不足,冲任血虚,胞宫失于濡养,经水渐断;肾阳不足,不能温化肾精以生天癸,冲任气血不通,胞宫失于温养,月水难至;肾精不足,天癸难充,冲任失畅,胞宫失养,月经的化源匮乏。只有肾气盛,肾的阴阳平衡,天癸才能泌至,冲任二脉才能通盛,经血方能注入胞宫成为月经,胞宫才能受孕育胎。本案患者月经稀发,烦躁易怒,口干,潮热汗出,阴道干涩,舌质淡红、苔薄黄,属肾阴不足,肾水亏虚,肝肾同源,母病及子,肝肾两虚,精血不足,冲任失养,选用熟地、山茱萸、当归、白芍以滋肾益精,养肝调冲;枸杞子、女贞子、麦冬、沙参、黄精、桑椹子、川楝子取其一贯煎之意,以加强滋补肝肾之阴之功。在经前期加益母草、川牛膝活血催经,在经后期加菟丝子、五味子以补肾填精,经间期加用紫石英、山药等以阳中求阴。精血充足,血海按时满盈,月事自以时下,经水调,精卵相资,故能受孕。

11

徐某,女,37岁。

初诊时间:200852日。

主诉:月经稀发2年,未避孕1年未孕。

现病史:患者2年前开始无明显诱因出现月经稀发,40d至半年一行,5d干净,量少,较前减少一半,末次月经2008119日,前次月经20071125日,自诉BBT单相。外院予以补佳乐加黄体酮人工周期治疗半年,停药后经水不潮。平素畏寒肢冷,大便溏薄,日1~2次,腰酸膝软,带下清冷,纳可,小便调,夜寐安,舌淡胖、边有齿痕、苔白腻,脉沉细。妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈光滑,宫体前位,常大质中,活动可,双附件未及异常。20104HSG提示双侧输卵管通畅,宫腔未见明显异常;实验室检查:FSH42.11mIU/mLLH15.52mIU/mLE2<10pg/mL;女方不孕全套正常;男方精液常规正常。

西医诊断:卵巢早衰、不孕症。

中医诊断:不孕症、月经后期(脾肾阳虚)。

治法:温肾健脾,暖宫调经。

方药:巴戟天15g,覆盆子15g,白术15g,党参20g,山药15g,扁豆15g,川断10g,杜仲10g,益智仁10g,薏仁20g,仙茅10g,仙灵脾10g,五味子10g,紫石英10g,川芎10g28剂。每日1剂,水煎服。

二诊:200862日。患者诉服上药后腰酸较前好转,阴道分泌物较前增多,纳可,二便调,月经仍未潮,舌淡胖边有齿痕、苔白腻,脉沉细。治以原方加丹参20g、王不留行15g28剂。

三诊:200871日。患者618日月经自然来潮,量中等,5d干净,纳可,二便调,腰酸较前好转,舌淡胖边有齿痕、苔白腻,脉沉细。治以守初诊方加菟丝子各10g,香附、寄生各12g28剂。

四诊:2010728日。患者于715日月经来潮,量中等,复查内分泌:FSH10.83mIU/mLLH6.89mIU/mLE249.20pg/mL,察舌淡胖、齿印较前减轻,舌苔白腻,脉沉细。治以守初诊方加黄精、桑椹子各10g28剂。经治疗6个月,患者月经恢复正常,后顺利怀孕产一男婴。

按:“调经之要,贵在补脾胃以滋血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。”妇人以血为本,以气为用,月经为气血所化,气血是胞宫行经的物质基础。气血充足,天癸有源,任通冲盛,血海按时满盈,则经事如期。若气虚血弱,不能下注养胞,肾精无所生,肾气无所化,天癸无所养,冲任不足,经血无源,致月水难生,血海难充,终致停闭不行,发为本病。《本草衍义》曰:“夫人之生以气血为本,人之病未有不先伤其气血者……思虑过当,多致劳损……女则月水先闭。”补肾培土,先后天同调。扁豆、薏仁健脾利湿实大便;仙茅、仙灵脾补肾壮阳;菟丝子、五味子、黄精、桑椹子补肾阴,阴阳双补。温通经脉,且使生殖内分泌系统恢复正常生理的动态平衡,故有子。

12

王某,女,25岁。

初诊:2007423日。

主诉:结婚3年未孕,闭经1年余

现病史:闭经1年,既往月经尚规则,经期4~5d,周期28d,量中等,夹有血块,痛经(+),块下痛减。末次月经20064月,量较少。时有下腹疼痛隐隐,伴腰酸,阴道干涩,头昏,烦躁,盗汗,眠差,纳可,舌质淡红、苔黄微腻,脉沉细。2007423B超提示:子宫90mm×70mm×67.5mm,子宫内膜15mm,双侧卵巢分别为52.5mm×37.5mm47.5mm×40mm,查窦卵泡左侧2个,右侧1个。内分泌检查:FSH49.36mIU/mLLH23.8mIU/mLE2<10pg/mL。子宫输卵管未查。

西医诊断:卵巢早衰、原发不孕、子宫发育不良。

中医诊断:闭经、不孕症(脾肾两虚,气血亏虚,冲任不荣)。

治法:补气养血,健脾益肾。

拟方:当归10g,炒白芍10g,川芎10g,熟地20g,肉苁蓉20,巴戟天20g,党参15g,黄芪15g,茯苓15g,枸杞15g,山茱萸15g,菟丝子15g,五味子15g,女贞子20g,旱莲草10g,紫河车粉3g(冲服),沙参15g,葛根15g28剂。水煎服,日1剂。

二诊:2007520日。患者55日月经来潮,阴道分泌物增多,头昏、腰酸、盗汗好转,纳眠可,二便调。仍治以补气养血,健脾益肾。守原方加川断、仙灵脾各10g28剂。

三诊:2007619日。患者月经63日来潮,近两天白带多,纳眠可,治以520日方加王不留行10g28剂。

四诊:2007717日。患者于200771日月经自然来潮,量中等,持续7d干净,无头昏及腰酸。

五诊:2007911日。患者停经42d,有恶心感,嗜睡,查血β-HCG103571.41mIU/mLP28ng/mLB超提示:宫内妊娠,胚胎存活。后随访,患者于200896日自然分娩一男婴。

按:该患者属典型的卵巢早衰,B超显示子宫小、窦卵泡少,内分泌提示卵巢早衰,经西药人工周期治疗无效。在病患无望情况下,采用中药治疗4月余怀孕,实乃一大奇迹。当归补气养血;肉苁蓉,巴戟天补肾填精;紫河车乃血肉有情之品补肾;二至丸加沙参、葛根滋补肾阴。全方阴阳气血均补,故能出奇制胜。

13

患者,女,25岁。

初诊日期:2013623

主诉:停经3月余。

现病史:既往月经不规律月经周期10天到半年,5天净,量色可,经行腰酸,小腹隐痛。末次月经2013313日,5天净,量中色红,无不适。现已停经3个多月,肌注黄体酮5天,停药2天,月经未潮。白带量少,纳眠可,二便调。舌暗红苔少,脉沉细。622日查内分泌六项示FSH119.92IU/LLH51.2IU/LPRL621.44μIU/m LE213pmol/LP23.01nmol/LT0.69nmol/LB超示B:子宫102.5mm×67.5mm×80.0mm,右卵巢26mm×14mm×25mm,左卵巢24mm×42.5mm×15.0mmEM4mm

西医诊断:月经后期,卵巢早衰。

中医诊断:闭经(气虚血瘀证)。

方拟:当归10g,熟地黄10g,山药10g,枸杞子10g,续断10g,菟丝子10g,紫石英10g,川牛膝10g,香附10g,红花10g,茯苓15g,陈皮0g,甘草6g,白芍10g,麦冬10g,黄芩10g,山甲3g7剂,水煎服,日1剂。

二诊,620日。患者自感烘热,上方黄芩改为15g,麦冬改为15g27剂,水煎服,日1剂。

三诊,717日。纳眠可,二便调。近期自觉乳房胀痛。加柴胡10g,茯苓改为20g27剂,水煎服,日1剂。

四诊,2012816日。末次月经720日量少,色红,经行无不适,5天净,现纳眠可,二便调。随证加减继服28剂,水煎服,日1剂。

五诊,913日。复查内分泌六项示FSH50.15IU/LLH15.51IU/LPRL651.90m Iμ/LE231.82pmol/LP1.26nmol/LT0.33nmol/L。末次月经为818日,量偏少,色可,无不适。纳眠可,二便调。上方麦冬改为20g,黄芩改为20g7剂,水煎服,日1剂。

六诊,920日。末次月经916日,量中,色暗红,5天净,经行无不适,现纳眠可,二便调。仍感乳房胀痛。上方加生麦芽10g10剂,水煎服,日1剂。

按:患者未再来复诊,后随访得知其已于12月成功受孕,并于20149月顺产一女婴。产后半年月经复潮,月经规律,1个月一行。

按:肾虚为本病发生的主要原因,肾精不足、肾气亏虚为本病的根本病机。《素问·上古天真论》中说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七天癸至,通,太冲脉盛,月事以时下”,提出了肾-天癸-冲任-胞宫轴在妇女经水来潮的重要地位。清代《傅青主女科》谓“经水出诸肾”,“肾水本虚何能盈满而化经水外泄”,强调了闭经与肾的关系。肾为先天之本,主月经、生殖。肾精充足,冲任二脉通畅,月事方能以时下。肾精亏虚,不能充养冲任,经血无以化生,经水渐少乃至闭经。故有人认为月经的生理活动其主导在肾,调节在天癸,约束在冲任,藏泻在胞宫,其根在肾。卵巢早衰多因肾精亏虚,肾气衰退,天癸早竭,而致冲任失充,血海空虚,故闭经。临床上卵巢早衰以肾精亏虚较多见,肝郁、血虚、血瘀相夹杂,虚为本,实为标,虚实夹杂,虚多实少。治疗以补肾填精为主,兼以理气养血活血。以辨证论治为原则,灵活运用,随证加减,临床疗效显著提高补气养血 ,健脾益肾。

14

刘某,女,25岁。

初诊时间:2010817日。

主诉:闭经半年。

现病史:患者20092月闭经5个月,中药治疗3个月,用药期间月经正常来潮,停药则复发。2010630日我院抽血查:LH4.88mIU/mlFSH4.49mIU/mlE242pg/mlP0.30ng/mlT5.0ng/mlPRL16.54ng/mlB:子宫100mm×67.5mm×75mm,内膜厚1mm,右卵巢25mm×19mm×10mm,左卵巢24mm×22.5mm×25.0mm。闭经半年,白带量少,纳食可,二便调,口干喜饮,苔白略腻,脉沉滑。

西医诊断:卵巢早衰。

中医诊断,闭经(肾虚血瘀证)

治法:补肾养血,活血调经。

处方:山药30g,熟地黄30g,砂仁10g,云苓10g,菟丝子10,山茱萸10g,当归10g,白芍10,黄精10g,益母草10g,肉苁蓉10g,巴戟天10g,仙灵脾10g,紫河车15g,当归10g,川芎10g,紫石英10g,五味子10g28剂,水煎服,日1剂。

方中山药、熟地黄、云苓、山茱萸,肉苁蓉,巴戟天补肾健脾,菟丝子、仙灵脾补肾阳,取阳中求阴之意,紫河车补益精血,当归、白芍,川芎养血活血,益母草活血调经。紫石英,五味子养血调经。

二诊:914日。上方加减服用28剂后,白带增加,近日舌红苔薄白边有齿痕,脉弦滑。分析月经即将来潮,故治疗采用疏肝补肾,理气活血,促使月经来潮。处方:柴胡10g,当归10g,白芍15g,泽兰12g,益母草16g,熟地黄30g,砂仁8g,茯苓12g,制香附18g,菟丝子30g,仙灵脾30g,川牛膝10g,仙茅10g,炙甘草8g。方中柴胡、当归、白芍疏肝养血,熟地黄、茯苓、菟丝子、仙灵脾、仙茅补肾佐以健脾,泽兰、益母草、刘寄奴、川牛膝、制香附活血理气以促血行,炙甘草调和诸药,砂仁理气健脾,防熟地黄滋腻碍脾。5剂后,月经920日来潮,量略少,有小血块,4d,伴小腹胀,苔薄白,脉沉细略滑。

三诊:925日。方加凌霄花10g,制香附14g。加减服用20剂后,月经1016日来潮,经量略少,3d,无血块,大便干,121次,苔薄白体胖,脉沉滑尺弱。

四诊:1020日。经治疗月经来潮2次,月经量均少,精血不足,需先后天同治,故治之补肾健脾,养血活血。处方:炙黄芪30g,炒白术10g,茯苓10g,当归10g,白芍15g,熟地黄10g,砂仁10g,川芎10g,泽兰10g,益母草10g,仙灵脾30g,紫河车10g,川牛膝10g,制香附10g。方中炙黄芪、炒白术、茯苓健脾,仙灵脾、紫河车补肾,当归、白芍、熟地黄、川芎养血活血,泽兰、益母草、川牛膝、制香附活血理气。服用14剂后,月经1114日来潮,量中,有血块,6d,腰酸,食纳可,大便干。20031213日抽血(月经第6)查激素水平示:FSH4.22mIU/mlLH3.3mIU/mlPRL13.80ng/mlE231pg/mlP0.97ng/mlT0.9ng/ml,均在正常范围。随访1年未复发。

按:对卵巢早衰的研究,很多医家均从补肾入手,只是侧重于补益肾阴肾阳的不同。肾藏精,寓命门真火,为先天之本。脾主运化水谷精微,化生气血,为后天之本。肾中精气有赖于脾胃运化的水谷精微不断补充,方能充盛。脾的运化亦有赖于肾阳的温煦,才能健旺。先天与后天,二者相互资生,互相促进,缺一不可。先天温养激发后天,后天补充培育先天。若肾虚不能鼓动肾中精气,脾虚生化乏源不能濡养先天,反映在病理上,临床常见卵巢早衰患者经闭不行,气短懒言,自汗乏力,腹胀便溏,腰酸耳鸣等脾肾俱虚之象。肾为天癸之源,冲任之本,主月经、生殖、系胞。肾是藏精之处,施精之所,女性的生理过程无不与肾相关。《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭、冲任二脉的盛衰以及月经的行与止。故云:“经水出诸肾”,“种子之法,宜先调经”。肾虚冲任虚衰,血海空虚,无血而下是本病的主要病机。肾阴不足,精亏血少,天癸不足,冲任血虚,胞宫失于濡养,经水渐断;肾阳不足,不能温化肾精以生天癸,冲任气血不通,胞宫失于温养,月水难至;肾精不足,天癸难充,冲任失畅,胞宫失养,月经的化源匮乏。只有肾气盛,肾的阴阳平衡,天癸才能泌至,冲任二脉才能通盛,经血方能注入胞宫成为月经,胞宫才能受孕育胎。

15

王某,女,29岁,未婚。

初诊:201583日。

主诉:月经量少3个月余。

病史:患者自述平素月经周期规律,7/28-30d3个月前无明显诱因月经量减少,3-4/28-30天。紫黯,少血块,痛经(-),医院诊断为多囊卵巢综合征,行B超检查:左卵巢囊肿5.3*12mm。舌淡红,苔薄白,脉沉细。

西医诊断:多囊卵巢综合征;左卵巢囊肿。

中医诊断:月经过少(肾气不足,冲任失调)。

治法:益肾调冲。

方药:桂枝15g,茯苓15g,丹皮10g,赤芍10g,桃仁10g,三棱10g,莪术10g,山甲6g,鳖甲10g,厚朴10g,枳实10g,柴胡10g,水蛭10g,肉桂10g,土茯苓15g,夏枯草15g,泽泻15g,蒲公英30g,连翘10g,双花10g,砂仁10g,败酱草10g,苡米15g,木香10g

7剂,水煎服,日一剂。并口服达英351/1/21天。

二诊:811日。方药同上。

三诊:910日。患者自述使用本方后左卵巢囊肿缩小,由原来的132.5px减小到45pxB超监测卵泡增大。

按:肾水本虚何能盈满而化经水外泄”,强调了闭经与肾的关系。如《石室秘录》所言:“肾水亏者,子宫燥涸,禾苗无雨露之濡,亦成萎亏。”因“经水出诸肾”,使经水畅行。对月经后期、量少,精血不足者,常培补其损。肾为先天之本,主月经、生殖。肾精充足,冲任二脉通畅,月事方能以时下。肾精亏虚,不能充养冲任,经血无以化生,经水渐少乃至闭经。故有人认为月经的生理活动其主导在肾,调节在天癸,约束在冲任,藏泻在胞宫,其根在肾。卵巢早衰多因肾精亏虚,肾气衰退,天癸早竭,而致冲任失充,血海空虚,故闭经。临床上卵巢早衰以肾精亏虚较多见,肝郁、血虚、血瘀相夹杂,虚为本,实为标,虚实夹杂,虚多实少。治疗以补肾填精为主,兼以理气养血活血。

16

梁某,女,28岁。

初诊时间:2013110日。

主诉:月经量少10年余,结婚1年未避孕未孕。

现病史:15岁初潮,既往月经不规律,月经67/312个月,偶尔闭经1年,量少,色暗红,血块(+),痛经()。末次月经2012810日。患者平素大便稀,舌淡,胖大有齿痕,苔白腻,脉沉细滑。身高:162cm,体重60kg,辅助检查:性激素六项示:E269.50pg/mLFSH74.90mIU/mLLH23.40mIU/mLPRL.6.90pg/mL。雄烯二酮:6.40ng/mL,硫酸脱氢表雄酮:199.00μg/dL,性激素结合球蛋白:1270nmol/L。甲功正常。肝功:ALT:89.00U/L,提示肝功异常。血脂:TG:1.87mmol/L,提示血脂异常。B:子宫前位,大小31mm×30mm×20mm,内膜6.2mm,回声均匀。左卵巢大小21mm×15mm×21mm,卵泡大小35mm,数目18;右卵巢大小23mm×18mm×22mm,卵泡大小23mm,数目13个。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断:月经后期,闭经,不孕症(痰阻冲任证)。

治法:补肾健脾,利水渗湿。

处方:补骨脂10g,菟丝子10g,黄精10g,当归10g,川芎10g,紫石英10g,五味子10g,丹参10g,红花10g,益母草10g,白术10g,茯苓10g,清半夏10g7剂,水煎服,每日1剂,一日2次。本方在用补骨脂,菟丝子,补肾的同时,加红花,丹参,益母草以活血化瘀,加白术,茯苓利水渗湿;另外嘱病人加强锻炼以减轻体重。

二诊:117日。便溏改善。上方加附子10g。以温里助阳。

三诊:125日。患者苔腻减轻,上方不变。继服7剂。

四诊:21日。月经来潮,经期4d,月经量中,大便稀溏明显改善,舌质淡,苔白,脉沉滑。复查:FSH5.20mIU/mLLH7.20mIU/mLPRL8.30ng/mLE2:67.30pg/mLT:31.75ng/mL。妇科超声:子宫前位,大小43mm×33mm×31mm,内膜4.1mm,回声均匀。左卵巢大小25mm×15mm×21mm,卵泡大小26mm,数目10;右卵巢大小23mm×20mm×21mm,卵泡大小25mm,数目9个,内均可见优势卵泡回声。

按:患者闭经4个月,体重超重,西医诊断为多囊卵巢综合征。初诊体胖,平素月经欠规则,B超提示无排卵,舌淡胖,有齿痕,苔白腻,脉细滑,中医辩证属痰阻冲任,气机不利。以菟丝子、巴戟天、补肾健脾以治本促排卵。二诊患者经期未至,然脉象以细为主,故加强补益化痰通络加附子温中。三诊值经期,对症继服。四诊后恢复

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李某,女,27岁。

初诊:20141022日。

主诉:未避孕未孕2年。

现病史:结婚2年,G0P0,性生活规律,未避孕未孕2年,平素月经规律7/32d,量中等,色红,有少许血块,无痛经,LMP:2014122日。2014102日,于医院B超显示:左卵巢大小27mm×20mm;右卵巢稍饱满29mm×21mm,可见多个小囊泡,子宫大小41mm×41mm×38mm,内膜厚10.9mm,性激素六项(D3):T1.67ng/mLP0.20ng/mLFSH1.68mIU/mLLH5.45mIU/mLPL13.76ng/mLE257.00pg/mL。雄稀二酮5.49ng/mL。刻下:面部多痤疮,体毛偏重,偶有腰酸,夜寐安,二便调,舌红,少苔,脉沉细。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断:不孕症(肾阴亏虚型)。

治法:补肝肾,降相火,调冲任。

处方:知母10g,黄柏10g,熟地黄20g,山茱萸10g,泽泻10g,丹参30g,茵陈10g,浙贝母10g,桑叶15g,紫河车30g,紫石英30g,车前子(包煎)10g,生鸡内金20g14剂,日1剂,水煎服。

二诊: 20141016日。诉脐旁左侧偶感胀气,纳可,二便调,舌红,苔薄白,脉弦滑。予上方加枳壳10g、路路通10g,继服14剂。

三诊:2014111日。LMP:1027日,现月经第5天,量可,色红,少许血块,无痛经,余无不适,舌红,苔薄白,脉沉弦。于初诊方加黄精30g、何首乌10g。继服14剂。

四诊:20141115日。患者纳寐可,二便调,未诉不适,舌红,苔少,脉沉细。复查B:子宫大小49mm×37mm×36mm;左卵巢大小36mm×24mm,可见一卵泡大小14mm×16mm;右卵巢大小34mm×24mm,可见一卵泡大小21mm×18mm;内膜厚7mm。方药:菟丝子30g,覆盆子15g,女贞子15g,补骨脂10g,巴戟天10g,石斛10g,黄精30g,何首乌15g,丹参30g,鸡血藤30g,月季花10g,桔叶15g,黄柏10g,知母10g,茵陈10g,桑叶15g,紫河车30g,紫石英30g

五诊: 2014121日。患者面部痤疮减轻,无其他不适,舌略红,苔薄白,脉细数,予上方加杜仲10g、寄生30g14剂。

六诊:20141215日。患者未诉不适,舌红、苔薄白,脉略细。方药:菟丝子30g,覆盆子15g,女贞子15g,补骨脂10g,巴戟天10g,黄精30g,何首乌15g,当归10g,杭白芍15g,杜仲10g,寄生30g,紫河车30g,紫石英30g

七诊:20141229日。患者诉月经未来潮,自测尿HCG阳性,无不适。查血HCG:221mIU/mL。停经55d时查B:宫内早孕,可见胎心胎芽。

:多囊卵巢综合征是临床上常见的妇科内分泌疾病之一,它能引起肥胖、痤疮、多毛、月经稀发,甚至不孕。中医古籍中无此病名的记载,根据其临床表现可归属于“闭经”、“不孕”等病症的某些证型范畴。《圣济总录》载:“女子无子,由于冲任不足,肾气虚弱故也”,阐明了肾虚不孕之由。《傅青主女科·种子》载:“况瘦人多火……此阴虚火旺,不能受孕”,指出肾阴虚可致不孕。韩冰教授认为,不孕症病因及见证虽多,不外虚实两端,虚者有阴阳之异,实者有肝郁、血瘀、痰湿之别,常虚实兼夹。肾藏精,主生殖,冲任又是联系正经与胞宫的直接通道,故肾虚冲任失调为其根本,治疗以补肾调冲任贯穿始终。本案患者由B超及性激素检测诊断为高雄激素引起的不孕症,从中医辨证论治角度分析属肾阴亏虚证。肾阴不足,相火妄动,热伏冲任,若有情志失调,饮食内伤,则引动相火,邪热随冲气上扰,遂呈热瘀之势,热盛肉腐,故出现痤疮、多毛等高雄激素血症之表现,患者腰酸,舌红、少苔,脉沉细,皆为肾阴亏虚之征。患者诊疗过程中用药以补肾滋阴、理气调冲为主,根据月经周期不同,平时以补肾为主,排卵期加疏肝理气活血之品。方中菟丝子、覆盆子、女贞子、补骨脂、巴戟天、黄精、何首乌、紫河车为补肾之品,黄柏、知母为降相火之品,排卵期以月季花、桔叶为主,辅以当归、白芍、桑叶等疏肝理气活血之品,临床随证加减,每获良效。

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李某,女,33岁。

初诊:20081025日。

主诉:停经2月。

现病史:面色萎黄,纳可,睡眠一般,腰酸乏力,便溏,舌苔薄白,脉弦细。B超检查:子宫前位,大小31mm×30mm×20mm,内膜6.2mm,回声均匀。左卵巢大小21mm×15mm×21mm,卵泡大小35mm,数目18;右卵巢大小23mm×18mm×22mm,卵泡大小23mm,数目13个。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断:闭经(肾虚血瘀型)。

治法:补肾活血,化痰调经。

拟方:当归10g,川断10g,菟丝子10g,枸杞子10g,紫石英10g,五味子10g,丹参20g,三棱10g,莪术10g,柴胡10g,半夏10g,茯苓15g,杜仲10g,桑寄生10g,皂角刺10g,川芎6g,生白芍15g14剂,水煎服,日1剂。

二诊:2008118日。自觉小腹胀满减轻,无腰酸,伴经前乳房胀痛,口干口黏,喜饮温水,头昏蒙,全身乏力,纳食和睡眠均可,小便正常,大便每日1次、质可,舌黯红,苔薄白,脉弦滑。于原方再加苏木10g,王不留行10g14剂,服药后基础体温上升,12天后月经自行。

按:此类患者临床上多见子宫偏小或形体偏胖或肥胖,年龄或小于18岁或大于30岁,血检雄激素水平多不高,月经稀发,多由肾虚不能暖宫,则见形体肥胖,不能温化痰湿。治疗多以补肾活血法,补肾可促卵泡发育,又可促进子宫增大,温化痰湿可使肥胖减轻,活血可使补肾药直达病所,又可使卵巢包膜变薄而利于排卵。

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朱某,女,20岁,在读大学生。

初诊日期:2010107日。

主诉:停经3个月。

现病史:患者自言上大学以来月经多有延迟,现月经3月未行,伴心悸多梦,记忆力减退,二便正常,苔薄白微腻,脉弦细,B超检查:左附件有55.0mm×35mm囊肿,子宫内膜16.75mm,双卵巢增大,内均有20~30个小卵泡,最大卵泡直径19.5mm,血检正常。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断:闭经(肾虚血瘀型)。

治法:补肾活血,化痰调经。

处方:太子参10g,合欢皮10g,姜半夏10g,夏枯草10g,丹参20g,夜交藤30g,枸杞子15g,生白芍15g,生地10g,熟地10g,莪术6g,皂角刺6g,杜仲12g,桑寄生10g,补骨脂10g,川芎10g,五味子10g,红花10g,桃仁10g14剂水煎服,7天药后,卵泡长大并排卵,基础体温升高后12天来月经量较前多,后在此基础上调理4个月,半年后随访,月经周期已正常。

按:诸多多囊患者起病于中考或高考后,由于考试压力过大引起的内分泌紊乱。治疗本病的关键是要促排卵。补肾活血法可调整下丘脑-垂体-卵巢轴而使卵泡长大,补肾活血即可促卵泡发育,又可促排卵。临症多见患者用药7天后,卵泡正常发育,多囊征象减轻。

20

蒋某,26岁,女。

初诊日期:2008126日。

主诉:停经3月余。

病史:患者于去年10月开始月经紊乱,现已3个月未行,曾做血清放免试液检查示雄激素偏高,服黄体酮后7天经未净,脸部及背部痤疮多发,胃纳可,寐安,二便正常,舌淡苔黄腻,脉弦细。B超检查:子宫大小尚正常,内膜11.25mm,双卵巢增大,均有20~25个直径小于20mm的小卵泡。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断:闭经(肝郁肾虚证)

治法:疏肝补肾活血。

处方:黄芩10g,焦山栀6g,蒲公英20g,白芍15g,当归10g,生地10g,熟地10g,柴胡10g,桑寄生10g,女贞子10g。旱莲草10g,玉竹10g14剂,水煎服。

7天后,B超显示:内膜25.75mm,卵泡52.5mm×50mm×51.5mm。随证治疗半年后,患者各项指标正常,1年后随访,已生一健康男孩。

按:患者表现为多毛、痤疮,油性毛发皮肤,也伴随子宫偏小等肾虚证候,此型临床多见,疗效显著。此时清肝法可降低雄激素水平,补肾活血可促卵泡发育及排卵,伴随着卵泡正常发育及排卵,痤疮也得到根本性治疗。

21

张某,女,35岁,已婚。

初诊日期:201123日。

主诉:未避孕未孕3年。

现病史:患者已婚未避孕未孕3年。20102月,患者在某医院检查,诊断为多囊卵巢综合征。丈夫检查正常。20103月,于该院行腹腔镜下卵巢打孔术。同年5月,在该院连续3次行人工授精术均失败。20108月又在该院行体外受精胚胎移植,未成功。月经史:患者14岁月经初潮,周期后错,量少,3天。末次月经201011日。诊见:腰酸,经行腹痛,月经量少、色暗、有血块,白带量少,舌红、苔黄白,脉细。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断:不孕症。(肝肾不足,阴虚内热证)

处方:牡丹皮10g、生地黄10g、白芍10g、女贞子10g、山茱萸10g、吴茱萸10g,巴戟天10g,黄精10g,柴胡5g14剂,日1剂,水煎服。

二诊:2011218日。服上方月经未潮,自觉小腹两侧胀痛,舌淡红、苔薄白,脉沉细。治以活血行气通经,方上方加五味子10g,川芎10g14剂,继服。

三诊:35日。221日月经来潮,量少,质稀,有血块,患者自觉腰酸,小腹冷痛。经净后治以补益肝肾精血,上方减牡丹皮,易生地黄为熟地黄,加龟板10g,山甲3g28剂,日1剂,水煎服。三诊:2011319日。末次月经316日,月经来潮,量中,质稀,有血块,寐差,余无不适,舌淡红,脉弦细。处方:柏子仁、卷柏10g、五味子10g、茯苓10g、牛膝10g、法半夏10g、刘寄奴10g,石菖蒲10g、皂角刺10g、鸡内金10g、当归10g28剂,日1剂,水煎服。

四诊:2011416日。当天B超监测:子宫内膜10mm,右卵巢见增大卵泡,左卵巢见生长卵泡。末次月经410日,量增度,色淡红。无不适。治以补肾健脾、养血安胎法,随证加减治疗3个月,20137月产一女。

按:患者月经后期、量少。就诊前,在不到1年时间内,屡次人工授精、又行卵巢打孔术等,使精血屡屡受伤,卵泡不断耗竭。该患者肾阴不足、癸水不充,自然不能滋养精卵,则精卵不能发育成熟而形成排卵障碍。正如《石室秘录》所言:“肾水亏者,子宫燥涸,禾苗无雨露之濡,亦成萎亏。”因“经水出诸肾”,使经水畅行。对月经后期、量少,精血不足者,常培补其损。

22

李某,女,30岁。

初诊日期:201421日。

主诉:月经稀发6年,闭经10年。

现病史:患者12岁初潮,月经周期15月,经期7天。2000年始月经周期半年~1年。2003年于北京某医院就诊,诊断为多囊卵巢综合征。2003年人工周期治疗6个月,停药后闭经复发。结婚6年未孕,未避孕。末次月经201111月。现闭经7个月,面色萎黄,纳谷佳,夜寐易醒,二便调,苔薄白,脉滑。531日抽血检测:LH29.55mIU/mlFS8.88mIU/mlE250pg/mlP2.2ng/mlT3.8ng/mlPRL20.96ng/mlLH/FSH>3T值增高。B:子宫100mm×62.5mm×95mm,双卵巢内均见小卵泡,大于10个,最大直径12.5mm。提示:子宫体小,多囊卵巢。妇科检查:外阴:正常,阴道:畅,宫颈:上唇糜烂,子宫:中后位,活动可,瘦长,软。附件:双侧增厚,右侧明显。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断:不孕症(肾虚肝郁证)

治法:疏肝补肾,养血调经。

处方:柴胡10g,龙胆草10g,当归10g,白芍15g,炒白术18g,菟丝子30g,女贞子30g,仙灵脾30g,泽兰12g,紫河车20g。方中柴胡、龙胆草、炒白术疏肝健脾,菟丝子、女贞子、仙灵脾、紫河车补肾填精,当归、白芍、泽兰养血活血。服用1个月后,患者诉阴道分泌物增加,上方加益母草16g,川牛膝10g,活血以促月经来潮。

二诊:201433日。服药1个月,月经12日来潮,量极少,1天净。守方加减再服用1个月,月经1216日来潮,量少(日用卫生巾1)3天净。2003110日月经量略增(日用卫生巾2)5天净。222日月经前宫颈黏液结晶可见椭圆体,说明出现排卵。

三诊:2014412日。守方加活血之凌霄花,补肾益精之炙龟板,加减服用2个月,月经基本正常来潮,量中(日用卫生巾45)。继守方加减服用。2014629日抽血:LH20.57mIU/mlFSH7.86mIU/mlE241pg/mlP0.16ng/mlT2.5ng/mlPRL13.58ng/mlT值恢复正常,治疗以补肾健脾为主,佐以疏肝养血活血,处方:山药30g,熟地黄30g,山茱萸20g,茯苓16g,炒白术16g,菟丝子30g,仙灵脾30g,桑寄生20g,柴胡10g,当归10g,白芍15g,泽兰12g,益母草16g,紫河车15g。方中山药、熟地黄、山茱萸、菟丝子、仙灵脾、桑寄生、紫河车补肾,茯苓、炒白术健脾,柴胡、当归、白芍、泽兰、益母草疏肝养血活血。守方加减服用。201467日抽血(月经第2)LH19.05mIU/mlFSH7.17mIU/mlE271pg/mlP0.26ng/mlT2.3ng/ml

四诊:20141012日。停经39天,查尿HCG(+),无明显不适,要求保胎治疗。苔白腻厚边有齿痕,脉沉缓双尺弱。处方:炙黄芪30g,炒白术18g,茯苓18g,柴胡10g,升麻6g,全当归10g,白芍15g,菟丝子30g,桑寄生20g,川断30g,仙灵脾10g。方中炙黄芪、炒白术、茯苓、菟丝子、桑寄生、川断、仙灵脾健脾补肾,柴胡、全当归、白芍疏肝养血,升麻配炙黄芪升举脾气以防堕胎。2014119日我院B:子宫190mm×140mm×200mm,胎芽1.3,胎心146/min。随访:分娩一男孩,正常。

按:患者典型肾虚肝郁导致的多囊卵巢综合征。“肾水本虚何能盈满而化经水外泄”,强调了闭经与肾的关系。肾为先天之本,主月经、生殖。肾精充足,冲任二脉通畅,月事方能以时下。肾精亏虚,不能充养冲任,经血无以化生,经水渐少乃至闭经。故有人认为月经的生理活动其主导在肾,调节在天癸,约束在冲任,藏泻在胞宫,其根在肾。卵巢早衰多因肾精亏虚,肾气衰退,天癸早竭,而致冲任失充,血海空虚,故闭经。临床上卵巢早衰以肾精亏虚较多见,肝郁、血虚、血瘀相夹杂,虚为本,实为标,虚实夹杂,虚多实少。治疗以补肾填精为主,兼以理气养血活血。以辨证论治为原则,灵活运用调经1号方,随证加减,临床疗效显著提高补气养血 ,健脾益肾。

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张某某,34岁,已婚,孕10

初诊时间:20121030

主诉:未避孕未孕6年。

现病史:患者结婚6年,未避孕未孕。平素月经周期规律,5-7天,周期30天,量中等,无痛经。末次月经 2012.10.15。行经5天,量中,色红,少量血块,无腰腹痛。面部痤疮,饮食偏肥腻。有高胰岛素病史,现口服艾丁15mg qd、二甲双胍0.5g bid。舌暗红苔薄白,脉弦细。B超提示:双侧卵巢多囊性改变。妇科检查未见明显异常。(2012420日,承德医学院附属医院)子宫输卵管造影示:双侧输卵管通畅。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断:不孕症(痰瘀互结,湿热内阻型)。

治法:清热利湿,化痰祛瘀。

处方:柴胡10g,桑叶15g,冬瓜皮30g,茵陈30g,黄柏20g,知母10g,丹参30g,鸡血藤30g,薏苡仁30g,浙贝母10g,地骨皮30g,紫河车10g,紫石英30g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。继续口服艾丁,二甲双胍。嘱其清淡饮食,忌食肥厚,控制体重,加强锻炼。

 二诊:1221日。末次月经:20121115日。经行5天。服药症状减轻,面部痤疮好转,体重无明显变化,二便调。上方加香附10g,生鸡内金20g

7剂,水煎服,日一剂,分温二服

三诊:2013111日。末次月经:1214日。经行5天,量少,色红,有血块,无痛经,二便调。处方:柴胡10g,桑叶15g,木瓜15g,当归10g白芍15g,冬瓜皮30g,茵陈30g,黄连10g黄柏10g,丹参30g,鸡血藤30g,鹿角霜15g紫石英30g14剂,水煎服,日一剂,分温二服。

四诊:210日。病史同前。末次月经:2013112日。体重下降2公斤,服药平和,二便调。

检测:葡萄糖空腹4.86mmol/L  0.5h:8.65mmol/L  1h:7.31mmol/L

              2h:3.80mmol/L    3h:3.73mmol/L

      胰岛素空腹5.88mIU/L  0.5h:172.35mIU/L 1h:169.45mIU/L

               2h:22.72mIU/L    3h:3.98mIU/L

处方:上方加黄精30g,制何首乌15g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。继续口服艾丁,二甲双胍。

五诊:217日。未诉明显不适。处方:上方加乌梅10g,天花粉30g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

六诊:年324日。末次月经:215日。未诉不适。处方:上方加益母草30g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

按:患者初诊时予柴胡疏肝理气,气行则血行,水湿津液亦得以布化;桑叶强金制木;冬瓜皮、茵陈、薏苡仁清热利湿;地骨皮清热凉血;知母、黄柏养阴清热;丹参、鸡血藤活血养血调经;浙贝母化痰;紫河车为血肉有情之品;紫石英补肾而益精血,暖子宫。二诊时月经将至加入香附理气解郁、调经,可调血中之气;生鸡内金活血化瘀。三诊继以清热化湿为主,同时加入当归、白芍养血补血敛阴之品。四诊为排卵期前后加入黄精、制何首乌补益精血。五诊时加入乌梅酸泻肝木;天花粉清热泻火以期冲任气血调和,月经按时而至。六诊时月经逾期未至,加入益母草活血化瘀。治疗上遵循清热利湿,化痰祛瘀为主线,以使冲任气血调和;佐以补肾,使肾气充盛。

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王某,女,30岁,孕10

初诊:2013420

主诉:未避孕未孕2年。

现病史:患者结婚2年,未避孕未孕。月经稀发量少多年。Lmp2013-4-17~今,量少,色红,血块少许,痛经可忍受。平素周期后错7/1.5~3个月,量偏少,经前腹痛,腰痛。就诊前一月于外院治疗,服用达英-35,二甲双胍,调经促孕丸治疗。舌暗红苔白腻,脉沉。

辅助检查:2013-3月承德市中心妇产医院输卵管造影:双侧输卵管通畅。2013-1-27天津市中心妇产医院B超:子宫大小34×31×28mm,左卵巢30×17×20mm,右卵巢30×21×23mm,双侧卵巢多囊性改变。

2013-3-19M5):LH:12.95mIU/ml(2.396.6mIU/ml)FSH:5.99mIU/ml(3.038.08mIU/ml)E2:99.58pg/ml(21251pg/ml)PRL:2.94ng/ml(2.7419.64ng/ml)P:0.4ng/ml(0.20.6ng/ml)T:2.66ng/ml (0.131.08nmol/L)。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

中医诊断;不孕症(肾虚夹痰型)。

治法:补肾逐痰,活血化瘀。

处方:知母10g,黄柏10g,熟地20g,山茱萸10g,黄精30g,制何首乌15g,丹参30g,鸡血藤30g,鳖甲20g,皂刺30g,浙贝母10g,紫河车10g,紫石英30g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

二诊:2013427日。末次月经:2013417日。行经7天,量稍增多,现觉小腹胀,双侧小腹行动时疼痛不适。舌脉同前。处方:上方加月季花10g,橘叶15g14剂,水煎服,日一剂,分温二服。

三诊:2013511日。末次月经:2013417日。小腹胀痛症状于服药三剂后消失,现自觉燥热,近两日来小腹隐痛,带下量偏多,微黄。舌脉同前。处方:柴胡10g,桑叶15g,木瓜15g,生鸡内金20g,山楂30g,知母10g,黄柏10g,丹参30g,黄精30g,制何首乌15g,紫河车10g,紫石英30g牛膝10g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

四诊:2013518日。末次月经:2013518日,无血块,经前两天小腹刺痛、头痛,纳差恶心,舌暗紫苔白腻,脉沉滑。处方:上方加益母草30g,刘寄奴15g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

五诊:2013525日。末次月经:2013518日,量可,经期头痛,经行前后小腹疼痛。近两日大便偏干。舌暗苔黄腻,脉沉。处方:知母10g,黄柏10g,熟地20g,山茱萸10g,泽泻10g,茯苓30g,山药10g,丹参30g,黄精30g,制何首乌15g,桑叶15g,黄连10g,紫河车10g,紫石英30g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

结合月经周期分别加入活血养血调经、补肾助阳药物。治疗6个月经周期, 期间月经基本规律,患者于2013127日(停经39天)查血HCG3954mIUml20131219B超示:宫内早孕,可见胎心胎芽。

按语:此患者治以补肾逐痰,活血化瘀。知母、黄柏、黄精养阴清热;熟地、制何首乌补益精血;山茱萸补益肝肾;丹参、鸡血藤活血养血调经;皂刺、鳖甲软坚散结;浙贝母化痰;紫河车为血肉有情之品;紫石英入手少阴、足厥阴经血分,暖子宫。二诊患者小腹胀痛,运动后两侧小腹疼痛不适,故加月季花,橘叶以疏肝行气,解郁。三诊时患者小腹胀痛症状消失,但近两日小腹隐痛,带下偏多,故仍以知母、黄柏、黄精养阴清热;柴胡养血柔肝,山楂、木瓜酸泻肝木,桑叶强金制木;生鸡内金扶土抑木;牛膝引血下行。四诊患者小腹刺痛,头痛,不通则痛,故加益母草、刘寄奴化瘀通经。五诊时患者大便偏干,苔黄腻,故以泽泻、茯苓清热利湿。根据月经周期不同,月经前半期以补肾助阳为主,以促进卵泡生长;月经后期以养血活血为主,兼以补肾理气;清利湿热,活血化瘀贯穿始终。

25

李某,,52岁。孕22

初诊时间:2010516日。

主诉:月经淋漓不断2月余。

现病史:平素月经规律,5-7天,周期30天。量中等,色红,无痛经。近2月月经量增多,色淡,有小块,伴腰酸,头晕,乏力,易心烦。纳可,寐安,二便调。舌淡、苔薄白,脉沉细。B超示:子宫肥大,内膜增厚。

西医诊断:功血。

中医诊断:崩漏(肾阴虚兼阳虚证)。

治法:补肾固经,滋肾助阳。

处方:仙茅6g,仙灵脾10g,巴戟天10g,知母10g,当归15g,白芍15g,丹皮10g,旱莲草20g,牡蛎10g,仙鹤草15g,金银花10g,黄柏10g,紫河车各10g7,水煎服。

二诊;524日。月经干净,仍自觉心烦,乏力,舌淡、苔薄白,脉弦细。上方去仙鹤草、金银花、草河车,加女贞子15g,何首乌30g,荷叶10g

三诊:715日。正值月经第二天,症状减轻。继服上方。

四诊:920日。月经基本规律。3天,27-32天。

:本病为更年期崩漏,证属肾阴虚兼阳虚。肾阴亏虚为致病根本,但在肾精衰竭的同时,阳气也随之虚衰,出现以肾阴虚为主的阴阳两虚证。肾阴虚,虚火动血;肾阳虚,封藏不固,冲任失约,月经淋漓不断。治以滋阴助阳,温清并用。久崩久漏易外感热毒,常用金银花、草河车清热解毒。

26

杨某,女,15岁,未婚。

初诊:2009518日。

主诉:阴道不规则流血2月余。

病史:患者13岁月经初潮,月经周期不规律,服用中药后月经周期尚规则,200933日月经来潮后淋漓至今未净。量多,色淡红,质清稀,夹血块,腰膝酸软。舌淡红,苔薄白,脉沉弱。B超提示:子宫双卵巢未见异常。

西医诊断:功血

中医诊断:崩漏(肾气虚证)。

治法:补肾益气,固冲止血。

方药:山茱萸15g,山药15g,杜仲炭15g,桑寄生10g,川断10g,女贞子10旱莲草10g,熟地10g,黄芪10g,党参10g,白术10g,升麻炭10g,血余炭15g,茜草炭10g仙鹤草15g,白芨15g,三七5g,炙甘草10g。共7剂,水煎服,日一剂。

二诊:2009526日。自诉血量明显减少,腰酸减轻。继续守方治疗,三天后血止。

按:患者肾气未盛,冲任不固,不能制约经血,故经乱无期,出血量多且淋漓不尽,色淡红,质轻稀,夹血块,腰膝酸软。舌淡红,苔薄白,脉沉弱均为肾气虚证。方中熟地、山茱萸、山药滋阴益肾;三七散瘀止血 ;白芨、仙鹤草、血余炭、茜草炭、升麻炭收敛止血;川断、女贞子、桑寄生、杜仲炭补肝肾、调血脉;黄芪、白术、党参、炙甘草补气摄血。全方共奏补肾益气、固冲止血之功。

27

林某某,,30,11

初诊:20061115日。

主诉:月经提前1年余。

现病史:1年前无诱因来月经提前7天至10天,量少、色淡、伴腰酸、精神疲乏。平素月经正常,3-5天,周期25-30天。量中等,色红,无痛经。末次月经1030日,量少。轻微痛经,颧红,舌红苔少,脉细数。

中医诊断:月经先期(阴虚血少证)。

治法:益阴养血。

处方:熟地黄20g,生地黄20g,枸杞子15g,白芍15g,女贞子15g,地骨皮10g,当归15g,杜仲10g,阿胶10g,丹参10g,7剂。

二诊:1123日。正值经期第2天,苔少许,舌不红,上方去地骨皮,加黄芪10g,白术10g,14剂。

三诊:17日。月经1224日来潮,经期未提前。症状好转。继服上方。

四诊:36日。月经周期以规律,27-30天一行。

:辨证为月经先期,阴虚血少证。《医宗金鉴·调经门》云:“若下血少,色浅淡而清,则为不足之热也。”辨经水前期,古人多归之于热,热能动血而催经水早期。患者气血虚衰,阴虚生热。治宜益阴养血之法。二地为君,熟地黄滋阴养血,生地黄滋阴凉血;以当归、白芍,与熟地黄相伍,重在补血;枸杞子、女贞子旨在养阴;佐以阿胶、丹参养血活血;杜仲滋补肝肾合而成方。酌加黄芪、白术,补气以生血。阴平则阳秘,血无热扰,则月经恢复正常。

28

蔡某,女,34岁,已婚,孕11

初诊时间:201145

主诉:月经提前7个月。

现病史:患者平素月经规律,3-5天,30天,量少,色黯,有血块,伴经前乳房胀痛。经行第1天小腹隐痛,喜揉喜按,疲乏无力。7个月前因工作压力大,导致月经提前10天左右。末次月经:2011327日,经期4天,量、色、质同前。末前次月经(PMP)201136日,量色质同前。白带量多,质清稀。面色无华,唇舌淡润,精神疲惫,平素性情急躁易怒,腰酸痛,经期加重,纳可,寐安,二便调,舌红苔薄,脉沉、弦细。

中医诊断:月经先期(肝郁肾虚证)。

治法:疏肝解郁,补肾调冲。

处方:吴茱萸20g,炒荆芥15g,女贞子15g,柴胡15g,菟丝子15g,桑寄生15g,炒川续断15g,枳壳15g,枸杞子15g,怀牛膝15g,熟地黄10g,当归12g,山药15g。水煎服,7剂。

二诊:423日。正值月经第一天,症状好转,量中等,色红,无血块,无痛经。继服7剂。

三诊:628日。月经周期恢复正常。余症消失。

按:本病为月经先期,肝郁肾虚证。肝司血海而主疏泄,喜条达而恶抑郁,情志不舒,可导致肝气逆乱,疏泄失司,冲任失调,血海蓄溢失常;肾主闭藏,若素体肾气不足,闭藏失职,则冲任功能紊乱,血海蓄溢失常,月经周期紊乱。肝肾同源,精血互生,二者相互影响,使月经先期而至。该患者平素工作压力大,性情急躁易怒,易伤肝。腰酸明显,经期加重,提示肾气亏虚,肝肾相互影响,则肾虚,用补肾调冲方合归肾寿胎丸加减以疏肝补肾,养血调经。

29

钱某,,21,未婚。

初诊:2013415日。

主诉:月经错后半年余。

现病史:自诉平素身体虚弱,月经较规律,3-5天,周期25-30天。近半年来月经1个半月一次,伴头晕乏力,腰酸,便秘,口不渴,舌淡苔薄白,脉沉细。

中医诊断:月经后期(肾气虚证)。

治法:补肾调冲

处方:杜仲20g,肉苁蓉20g,巴戟天15g,当归15g,熟地黄15g,白芍15g,白术15g,陈皮10g,7剂,水煎服,日一剂。

二诊:422日。精力较前好转,腰酸减轻,纳谷不香,舌淡苔薄白,脉细。处方:人参15g,山药20g,白术15g,陈皮15g,茯苓10g,当归15g,巴戟天10g,肉苁蓉15g,枳壳10g,甘草10g,7剂。

三诊:429日。大便顺畅,纳可,寐安。继服上方。

四诊:612日。Pmp430日。Lmp528日。无不适。

:患者为青春期女性,女子二七天癸至,人脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。三七,肾气平均,真牙生而长极。此时着重在肾,肾气的盛衰,是天癸如期而至的根本。因此在补虚的同时配以补肾养阴。

30

王某某,,28,11

初诊:2012912日。

主诉:月经延后1年余,月经量少1年余。

现病史:平素形体消瘦,月经规律,3-5天,周期28天。量中等,无血块,无痛经。1年前无诱因出现经期错后,周期35-40,量少,色淡,有紫色小块,行经仅2天。经前期乳房胀痛,伴腰膝酸软,头晕,乏力,心悸少寐,舌淡苔薄黄,脉沉细。现正值月经期。

中医诊断:月经后期;月经过少(肝肾亏虚证)。

治法:补益肝肾,调理冲任。

处方:当归15g,川断15g,丹参15g,桑寄生10g,柴胡10g,白芍15g,茜草10g,炒酸枣仁15g,夜交藤20g,香附15g,川芎10g,7剂。

二诊:916日。服药后经量稍多,胃胀不舒,纳少,寐差,舌红,苔薄腻,脉沉细。上方去茜草、香附、川芎,加厚朴10g,陈皮10g,7剂。

三诊:1018日。正值月经第一天,色量均可,腰酸,胃胀减,纳可,寐可。上方加枸杞子20g,香附15g,7剂。

四诊:1215日。月经恢复正常,周期27-30天。量中等,色红,无痛经及血块。

:《叶天士女科》云:“形瘦经少,此气血弱也。”患者形体消瘦,腰膝酸软,头晕,心悸少寐,经少色淡,脉沉细,为肝肾亏虚证。冲任血少,气滞血瘀。方中当归、白芍养肝血;川续断、桑寄生补肝肾,冲任通盛,则血海自充;柴胡、香附、川芎、丹参、茜草等理气活血;配以酸枣仁、夜交藤等养心安神。二诊以胃胀不舒,纳少,为气滞未除,加厚朴、陈皮行气消胀除满。再加枸杞子、香附补益肝肾,养血疏肝,月经复常。

31

杨某,女,16岁,在校学生,无性生活史。

初诊时间:2014320.

主诉:月经周期或提前或退后6个月余。

现病史:患者平素月经规律,14岁初潮,行经7天。周期28天,量中等,色暗红,无血块,无痛经及乳胀痛。半年前因学习压力大开始月经不调,提前或错后15天左右。末次月经:2014317日,经期3天,量色质同前。白带无异常,现面色淡红,纳可寐差,口不干,易腰酸,手足心热,夜间尤甚,情绪急躁易怒,大便2-31次,小便正常。舌黯红苔白,脉弦细。

中医诊断:月经先后无定期(肝肾气郁证)。

治法:疏肝补肾,养血调经。

处方:予定经汤合寿胎二至丸方加减,柴胡15g,炒荆芥15g,菟丝子15g,桑寄生15g,炒川续断20g,枸杞子15g,女贞子15g,旱莲草15g,怀牛膝15g,枳壳15g,黄柏12g,熟地黄10g,山药15g,菟丝子15g7剂,水煎服,

二诊:415日。正值月经第一天,量稍多,经前乳胀、腰酸、手足心热等症明显缓解,再继服原方。

三诊:615日。月经基本规律。诸症消失。

按:本病为月经先后无定期,肝肾气郁证。患者压力大,导致情志抑郁而致使肝气逆乱,气乱则血乱;肾主闭藏,素体肾气未足,开合不利;肝失疏泄,肾失封藏,肝肾同源,相互影响,冲任失调,血海蓄溢失常,以致月经周期错乱该患者性情易激惹,提示肝郁,初潮后肾气本未充,再者肝郁影响肾之开合,肝气郁而肾精亏虚,气血疏泄无度,导致月经先后无定期给予补肾调冲方合寿胎二至丸加减以疏肝补肾,养血调经而诸症自解。

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张某某,女,30岁,已婚

初诊日期:200563日。

主诉:阴道不规则出血4月余。

现病史:自述平素月经规律,6-7/28-32天。量中等,色红,无血块,痛经(-)。4个月前无诱因出现月经周期紊乱,经期不定。经量或多或少,色黯红,有血块。伴胸胁、乳房胀痛,胸闷不舒,易叹气,不思饮食,纳差。舌质黯,苔薄白,脉弦。LMP2005525日。PMP2005512日。曾于200534日经保定市医院妇科检查子宫正常无病变,诊断为功能失调性子宫出血。用妇康片、己烯雌酚等效果不明显。

中医诊断:月经先后无定期(肝郁气滞证)。

治法:行气疏肝,化瘀止血。

处方:柴胡10g,香附10g,川楝子10g,青皮10g,当归10g,川芎10g,生地10g,赤芍15g,桃仁10g,红花10g,苡米20g,焦三仙各10g,丹参15g

7剂,水煎服,日1剂。

二诊:610日。服药后胸胁、乳房胀痛明显减轻。处方:上方加郁金10g,香附10g,合欢皮10g,厚朴12g,陈皮12g14剂,水煎服,日1剂。

三诊:625日。正值月经第一天,量多,色黯红,无血块,诸症减轻。继服上方。连续服用治疗3个月经周期后,月经规律,诸症消失。按:月经周期不规律为妇科常见病,其机制为神经内分泌机制失常而引起的异常性子宫出血,全身及内外生殖器官无器质性病变存在。本病可发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄,50%的患者发生于绝经期,育龄期占30%,青春期占20%。中医认为月经先后无定期的发病机理主要是肝肾功能失常,冲任失调,血海蓄溢无常。其病因多为肝郁和肾虚。该患者临床表现为肝郁脾虚之候。重在疏肝理脾,肝气得舒,脾气健运,月经自调。

33

赵某某,女,30岁,未婚。

初诊日期:2011101日。

主诉:月经周期不规则4月余。

现病史:患者平素月经规律,5-7/30天。量中等,色红,有血快,痛经(+)。4个月前无诱因出现月经或提前或推迟,周期2350天不等。痛经加重,每于行经的第12天需服用药物止痛,伴经前乳房胀痛。LMP98日,7天净,量中等。1周前出现眼痒、眼部烧灼感,咽喉干燥,纳可,寐差。大便结,舌尖边红,苔薄白,脉弦细。自述平素工作压力较大,有过敏性鼻炎史,时有鼻塞流涕,眼睛红痒反复发作,需用抗过敏西药治疗。

中医诊断:月经先后不定期;痛经(肝肾阴虚,肝虚火盛证)。

治法:滋肾养肝,清肝泻火。

方药:生地黄15g,山药15g,山茱萸12g,牡丹皮15g,茯苓15g,泽兰15g,枸杞15g,菊花15g,桑叶15g,赤芍15g,桃仁10g,侧柏叶15g,龙胆草10g

7剂,水煎服,日1剂。

二诊:108日。眼痒减轻。正值行经第1天,痛经明显,口服止痛药。舌尖边红,苔薄黄,脉细滑。处方:白茅根20g,桑叶20g,黄芩15g,熟地黄10g,山药20g,山茱萸10g,牡丹皮15g,泽兰15g,菊花15g,枸杞15g,生地黄15g,蝉蜕10g7剂,水煎服,日1剂。

三诊:1017日。患者眼部症状明显在减轻,头痛。舌暗红苔薄黄,脉细弦。处方:枸杞15g,菊花15g,泽泻15g,牡丹皮15g,羌活10g,辛夷15g,蝉蜕10g,生地黄15g,熟地黄10g,山药20g,山茱萸10g,荆芥l0g7剂,水煎服,日1剂。

四诊:1025日。患者症状好转。处方:继服上方。

五诊:1115日。LMP117日,6天净。量中等。色红,痛经(-)。诸不适消失。

按:《素问》曰:“肾生髓、髓生肝”,肝藏血,血可以化精,下藏于肾,肾藏精,精可以化气,气可以化血而归于肝。所以有“精血同源“肝肾同源”之说。肾主生殖,女子肾气盛,促使天癸至,导致任脉通,太冲脉盛,则月事以时下。肝气平和则经脉流畅,血海宁静,经候如常。肝病日久,下必伤肾;肾病失治,必损及肝,多见肝肾同病。女子以血用事,故曰治精在肾,治血在肝。本案为肾精、肝阴不足,冲任失调,以致经行先后不定期,肝阴不足,水不涵木,木火上炎,故目赤干涩、痉痒。故方中取滋养肝肾之意,配以桑叶、龙胆草、黄芩、侧柏叶、赤芍、蝉蜕清肝泻火,冲任得肾水滋养,无火热滋扰,则血海清宁,经自调匀,肝经风火平息,眼疾亦得暂愈。发病部位在肝经,故从肝论治,而肝肾乙癸同源,养肝阴又需滋肾水,此例之经验亦说明其疗效确切。

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王某,, 41 , 已婚。

初诊:20119 7 日。

主诉:行经腹痛6 年余。

现病史:月经周期715-20, 血量多, 色鲜红, 有血块,下腹痛, 有灼热感, 经行疼痛加剧, 心烦易怒, 口干不渴, 大便不畅, 带下量多, 色黄, 舌红苔薄黄, 边尖有瘀点, 脉滑。妇科检查: 子宫水平位, 稍大,压痛明显, 后穹窿触及一蚕豆大结节, 压痛明显,左附件触及一约2 x 8 cm 肿物, 右附件触及一约3 x 3.5 cm 肿物, 压痛。B : 子宫后位, 大小7.0 x 6.0 x 14.5cm , 子宫肌壁反射欠均匀, 右附可见一肿物3.4 x 3.0 x 7.5cm  ,左附件可见一肿物2.8 x 2.2 x 5.0cm .  子宫后穹窿处可见2.3 x 2.2 x 5.0cm 低回声区。提示(1)子宫内膜异位症(巧克力囊肿) , 2)子宫肌瘤。

中医诊断:1)痛经(湿热癖阻型) 2)癥瘕(血瘀型)

治法:化瘀软坚,清利湿热。

方药: 红藤、薏米、皂刺、丹参各30 g ,半枝莲、橘核各15 g , 三棱、莪术各20g, 山甲、牛膝、当归、贝母各10g14剂,水煎服。

二诊:922日。服药半月后月经将潮, 改用活血化瘀、温通止痛之法, 方如下: 桂枝、乌药、细辛、王不留、路路通各10g , 三棱、莪术各20g , 炒蒲黄15g, 丹参、益母草、生牡蛎各30g

经后继服初诊方,服药两个月后, 经期腹痛明显减轻, 血块及血量均减少, B超提示: 子宫肌瘤( 子宫后穹窿可见一3.0 x 2.2 x 5.74cm 回声尚均匀团块) , 双附件未见异常。

又按原法原方服药两个半月, 月经周期恢复正常, 无经期腹痛, B超提示:子宫6.2 x 4.4 x 12.5cm, 双附件未见异常。半年后后追访患者未见腹痛发作。

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柴某,女,42岁,已婚。

初诊:2013227日。

主诉:经期腰腹疼痛10余年,加重1年。

病史:患者平素月经规则,周期26-30天,经期5天。末次月经214日,量中,色偏暗,无血块,无痛经,10余年前反复出现经期腰腹疼痛,持续4-5天,坠痛、酸痛,伴肛门坠胀感,寐纳可,二便调,既往史:2012126日因“左侧输卵管系膜囊肿”行腹腔镜手术。生育史:1-0-1-1,顺产1次,人流1次。妇检双合诊无殊,三合诊左右子宫骶骨韧带均触痛。舌淡红,苔薄白,脉细。

中医诊断:癥瘕(湿热瘀结证)。

治则:活血化瘀,清理湿热。

方药:桃核承气汤(桃仁10g、炙大黄9g、玄明粉5g、炙甘草6g、桂枝 6g)加蒲公英 15g、红藤 20g、败酱草 15g、野荞麦 20g、续断10g、升麻 10g7剂。配合中药灌肠7次。

二诊:2013327日。末次月经320日来潮,腰腹疼痛明显好转。舌脉如上。方药:中药守上方,14剂。中药灌肠14天。

三诊:2013417日。无腰腹疼痛,经期将近。舌脉如上。方药:中药守上方,7剂,灌肠7天。

按:该患者反复经期腰腹疼痛10余年,痛处固定不移,且经血色黯,为有瘀血内阻,妇检左右髂骨底韧带均触痛,为瘀久化热,阻滞气机,下焦多湿,湿热瘀结,故发本病。桃核承气汤化裁,此方即调胃承气汤加桃仁、桂枝,出自汉代张仲景《伤寒论》,原治伤寒外证不解,热结膀胱之下焦蓄血症,乃破血攻下之剂,但凡瘀热互结之证,用之颇效,现代研究治疗妇科盆腔炎、宫外孕、子宫肌瘤、胎盘残留、附件炎等病症,均得到了临床验证。方中以桃仁活血化瘀,以除蓄血,桂枝温通血行,以“开结气”,调胃承气之硝、黄、草泄热破结,其中大黄又可祛瘀生新,又酌加蒲公英、红藤、败酱草大剂清湿热之品,野荞麦既可清热,又可益肾;续断补肝肾,强筋骨,两味可治腰痛,升麻升阳举陷,又可清热解毒,可治小腹坠痛、肛门坠胀。7剂配合中药灌肠后,症状立减,腰腹痛明显好转,用药4周后,诸症全消,湿、热、瘀均除。

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马某某,女30岁。初诊:2014124日。

主诉:孕82天,阴道出血伴腰酸1月。

病史:患者现怀孕82天,1021日开始出现少量阴道出血,色暗红,至今未净,无腹痛,偶有腰酸,纳可,便秘,舌稍红,苔薄白,脉细滑。1122B超:宫内活胎(约9+周)。124日:血E28186pmol/LP:>127.21nmol/LHCG:>200000U/LD二聚体:0.41ug/ml

中医诊断:胎动不安(肾阴虚)。

治则:益肾清热,益气安胎。

方药:桑寄生15g 川断10g 女贞子10g 墨旱莲10g,黄芪30g 党参30g 白术10g 熟地20g,升麻黄10g,血余炭30g 仙鹤草30g 白芨10g 藕节10g 棕榈炭10g 炙甘草10g 菟丝子20g,阿胶10g,山芋25g,杜仲炭20g7剂,日一剂,水煎服。

二诊:2014128日。孕86天,腰酸,今日未见阴道出血。今血E2:9759pmol/LP127.21nmol/LHCG200000U/LD二聚体:0.52ug/ml。方药:中药守上方的基础上加陈皮10g.

三诊:20141212日。孕90天,阴道出血净2天,腰背酸痛。今血E214578pmol/LP127.21nmol/LHCG184313U/LD二聚体0.54ug/ml。查房一切安好,但昨日偶有下腹痛。方药:中药守上方药。

37

王某,女,28 岁,初诊:2011 7 月。

主诉:孕46天,阴道出血1周。

现病史:末次月经:20116 12 日,现孕46 天,近1 周来因过度操劳出现阴道少量出血,色黯,伴小腹下坠,腰酸不适,劳累后加重,食欲不振,时有恶心、呕吐,入睡困难,舌淡少苔,脉细滑而软。今日彩超:宫内早孕(妊娠囊大小:24mm×12mm,可见胚芽回声,未见心管搏动。)

中医诊断:胎漏、胎动不安(肾虚精亏,气血不足)。

治法:补肾益气,养血安胎。

方药:党参10g,白术20g,杜仲30g,山萸肉15g,枸杞子20g,川续断30g,桑寄生30g,远志15g,砂仁10g,炒升麻10g,白芍10g,枳壳10g,红参10g5 付,日1 付,水煎服。嘱其卧床休息,忌食辛辣刺激食物。

二诊:2011 8 3 日复诊。上药已服,服药后阴道出血基本已止,但仍有腰酸不适、入睡困难,小腹下坠、食欲不振已明显减轻,上方减红参,5 付,日1 付,水煎服,医嘱同前。

三诊:2011 8 8 日复诊。药已服完,服药后阴道出血已止,无小腹下坠、腰酸不适、入睡困难等不适,今日彩超宫内早孕(妊娠囊大小:32mm×24mm,可见胚芽回声及心管搏动。)继服上方5 付,巩固治疗,医嘱同前。

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管某某,女,35岁。

初诊时间:2010914日。

主诉:腰酸腹痛10天余,阴道不规则流血2天余。

现病史:lmp201082日。阴道不规则流血2天余,腰酸腹痛10天余。于今日住院。平素月经规律,孕30,第一孕20075月份,行人流术;第220087月份自然流产;第三孕2009年自然流产。舌红苔白脉沉细。

西医诊断:先兆流产?

中医诊断:胎漏、胎动不安(肾虚证)。

治法:补肾健脾,益气安胎。

方药:菟丝子20g 寄生15g 川断15g 山芋20g 山药20g 杜仲炭20g,女贞子10g,旱莲草10g,熟地15g 黄芪15g 党参15g 白术10g,黄芩10g,血余炭 20g,仙鹤草20g,白及15g,藕节15g 棕榈炭10g,益智仁10g,陈皮10g,白芍10g,炙甘草10g7剂,水煎服,日1剂。

二诊:2010915日。经医生告之有泌尿系感染。纳可,寐可,大便调,小便涩痛。舌红苔白脉沉细。方药:菟丝子20g 寄生15g 川断15g 山芋20g 山药20g 杜仲炭20g 女贞子10g 旱莲草10g,熟地15g,黄芪15g,党参15g  白术10g,黄芩10g,血余炭 20g,仙鹤草20g 白及15g,藕节15g 棕榈炭10g,益智仁10g,陈皮10g,白芍10g 炙甘草10g 瞿麦20g 泽泻20g 萹蓄20g 茯苓15g 栀子10g 双花15g 连翘15g 公英15g7剂,水煎服,日1剂。

三诊:2010921日。今日查房,无明显不适,小便涩痛减轻。查舌脉:舌红苔白脉沉细。方药:菟丝子20g 寄生15g,川断15g 山芋20g,山药20g,杜仲炭20g 女贞子10g,旱莲草10g,熟地15g,黄芪15g,党参15g,白术10g,黄芩10g,血余炭 20g,仙鹤草20g,白及15g,藕节15g 棕榈炭10g 益智仁10g 陈皮10g,白芍10g,炙甘草10g 瞿麦20g,泽泻20g 萹蓄20g 茯苓15g 栀子10g,双花15g,连翘15g,公英15g4剂,水煎服,日1剂。

四诊:2010928日。今日查房,患者自诉恶心呕吐严重,要求治疗泌尿系感染。查舌红苔白脉沉细。方药:陈皮10g 半夏15g 茯苓10g 炙甘草10g 菟丝子10g 桑寄生15g 川断10g 山芋10g 山药10g 党参15g 白术10g 瞿麦15g 泽泻15g 白茅根15g 生地10g 熟地10g 双花10g 连翘15g4剂,日1剂,水煎服。

  五诊:20101012日,查房:患者恶阻症状明显减轻。查舌红苔白脉沉细。方药:陈皮10g 半夏 10g,茯苓 10g,甘草10g 菟丝子10g 寄生10g 川断10g 山芋10g 山药10g 党参10g 白术10g 瞿麦15g 泽泻15g 白茅根10g 生地10g 熟地10g 双花15g 连翘15g

六诊:20101019日查房自诉末次尿常规已未见异常,无尿频无尿急无尿痛,昨晚如厕未出血。纳可寐可,二便调舌红苔白脉沉细。建议超:子宫附件。方药:陈皮10g 半夏 10g,茯苓 10g,甘草10g 菟丝子10g 寄生10g 川断10g 山芋10g 山药10g 党参10g 白术10g 瞿麦15g 泽泻15g 白茅根10g 生地10g 熟地10g 双花15g 连翘15g 仙灵脾10g4剂,日1剂,水煎服。

七诊:2010112日。查房时患者自诉B超已做。提示:单活胎,胎头双顶径25mm。纳差寐可二便调。舌红苔白脉沉细。方药:焦三仙 15g,黄精20g 陈皮10g 半夏12g 茯苓10g 炙甘草10g 菟丝子20g,桑寄生10g 川断10g 山芋10g 山药10g 党参10g 白术10g 瞿麦15g 泽泻15g 生地10g 白茅根10g 熟地10g 双花15g 连翘15g 仙灵脾10g7剂,日1剂,水煎服。

按语:初诊时,患者出现腰酸腹痛,阴道不规则流血,属胎漏症状。患者屡孕屡堕,肾气严重亏损,因此在保胎基础上加入大量补肾气的药物。肾主系胞,为冲仁之本,肾虚冲任失调,蓄以养胎之阴血下泄,故阴道少量出血。肾虚胎元不固,有欲堕之势,故腰酸腹痛下坠。肾虚胎失所系,故屡孕屡堕。因此治疗宜补肾健脾,益气安胎。寿胎丸中以菟丝子为君药,菟丝子平补阴阳,补肾益精,固摄冲任以系胎。肾旺自能荫胎,是补肾安胎的首选药物。臣药桑寄生性平和,不温不燥,为补益肝肾,养血安胎之要药,助菟丝子补肾安胎。佐药续断补肾固精,助菟丝子、桑寄生补肝肾,固冲任,使胎气强壮。阿胶滋养阴血,为佐 助药兼佐制药使冲任血旺,血旺自能养胎,并使诸补肾药益肾而无温燥之弊。其余几味药为韩冰教授补肾调冲方的加减。山药熟地等药滋补肾阴,黄芪党参白术益智仁等健脾补气,黄芩,藕节等药起清热的作用。血余炭,杜仲炭,棕榈炭等药在补肾活血同时有止血之效。两个方子一起使用在补肾同时健脾益气。二诊被告知患者有泌尿系感染,因此在使用原方基础上使用八正散加减,双花连翘等药抗炎。患者尿急尿涩痛感在后来查房时明显好转。三诊时因上方疗效较好,因此原方未变。四诊时被告知近期恶阻重,因此治疗时加入燥湿健脾之药二陈汤,并减少滋阴补肾之药,在原方的基础上减少了清热泻火之力。五诊时查房告知患者恶阻明显减轻,泌尿系感染的一系列症状减轻。继续使用上方。六诊时被告知患者无明显不适,继续使用上方。七诊时在上方基础上加入焦三仙,考虑近期恶阻食欲不振,增加水谷精微摄入,以增加患者食欲。随访患者各种症状消失,保胎成功,后被告知生育一男婴,母子平安。

39

王某,女,26岁。

初诊时间:2010427日。

主诉:孕2月腰酸腹痛加重7天。

病史:妊娠2个月腰酸腹痛严重,收入我院。舌红苔白脉沉细。

西医诊断;先兆流产。

中医诊断:胎动不安

方药:阿胶10g 寄生12g 川断10g 菟丝子10g 山芋15g 山药10g 杜仲炭10g 寄生10g 女贞子10g 旱莲草10g 当归10g 黄芪15g 党参15g 白术10g 升麻炭10g 血余炭10g 仙鹤草30g 白芍15g 藕节15g 三七15g 炙甘草10g

7剂,日1剂,水煎服。

二诊:201054日。住院号:10555.患者自诉恶心呕吐严重。腰酸腹痛减轻。舌红苔白脉沉细。纳可寐可二便调。方药:陈皮15g 茯苓15g 阿胶10g 寄生10g 川断10g 菟丝子10g 山芋25g 山药25g 杜仲炭25g 女贞子10g 旱莲草10g 熟地20g 生地20g 黄芪15g 党参15g 白术15g 藕节15g 三七15g 炙甘草10g7剂,水煎服,日1剂。

三诊:2010515日。纳可寐可二便调,舌红苔白脉沉细。方药:半夏10g 陈皮10g 苏叶10g 茯苓10g 寄生10g,川断10g 菟丝子10g 山芋10g 山药10g 杜仲炭25g 女贞子10g 旱莲草10g 生地20g 熟地20g 黄芪20g 党参25g 白术20g 血余炭10g 仙鹤草15g 白及10g 藕节15g 炙甘草10g4剂,水煎服,日1剂。

四诊:2010518日。查房时告知恶阻症状明显减轻,腰酸缓解,纳可寐可二便调。舌红苔白脉沉细。方药;半夏10g 陈皮10g,苏叶10g,茯苓10g,寄生10g,川断10g,菟丝子10g 山芋10g,山药10g,杜仲炭25g 女贞子10g,旱莲草10g 生地20g,熟地20g 黄芪12g,党参12g,白术12g,血余炭10g,仙鹤草15g,白及15g 藕节15g,炙甘草10g7剂,水煎服,日1剂。

五诊:201064日。自诉又出现轻微点状出血。纳可寐可二便调,舌红苔白脉沉细。方药:阿胶 15g,寄生15g 川断10g 菟丝子10g,山芋25g,山药25g,杜仲炭25g,女贞子10g,旱莲草10g 熟地20g,生地20g,黄芪15g,党参15g 白术15g,升麻炭12g 血余炭10g,仙鹤草30g,白及15g,藕节15g,三七5g,炙甘草10g

6剂,水煎服,日1剂。

六诊:2010615日。无明显不适。方药:阿胶 15g,寄生15g 川断10g 菟丝子10g 山芋25g,山药25g,杜仲炭25g 女贞子10g,旱莲草10g,熟地20g 生地20g 黄芪15g 党参15g 白术15g,升麻炭12g 血余炭10g 仙鹤草30g 白及15g 藕节15g,三七5g 炙甘草10g7剂,日1剂,水煎服。

七诊:2010622日。本日查房患者自诉一周前又出血,出血量接近月经血量,之后查血HCG1万单位,B超显示宫内有胎心,患者本人申请听胎心。舌红苔白脉沉细,纳可寐可二便调。方药:寄生15g 川断15g 菟丝子15g 山芋25g 山药25g 杜仲炭25g 女贞子12g 旱莲草10g 熟地20g 黄芪15g 党参15g,棕榈炭15g,白术15g,升麻炭10g,血余炭10g 三七15g 仙鹤草30g,白及15g,藕节15g 炙甘草10g 荷叶炭10g4剂,日1剂,水煎服。

八诊:2010625日。自诉轻微少量出血,纳可寐可二便调。舌红苔白脉沉细。方药:桑寄生15g 川断15g 菟丝子15g 山芋25g 山药25g 杜仲炭25g 女贞子12g 旱莲草10g 熟地20g 黄芪15g,党参15g 棕榈炭15g 白术15g 升麻炭10g 血余炭10g,三七15g 仙鹤草30g 白及15g 藕节15g 炙甘草10g 荷叶炭10g5剂,日1剂,水煎服。

九诊:201076日。查房时患者自诉血止4天,但上火,口唇起疱疹。纳差寐可。二便调。舌红苔白脉沉细。方药:焦栀子10g 黄芩10g 寄生15g 川断15g 菟丝子15g 山芋15g 山药25g 杜仲炭25g 女贞子10g 旱莲草10g 熟地20g 黄芪10g 党参15g 棕榈炭15g 血余炭10g 三七15g 仙鹤草30g 白及15g 藕节15g 炙甘草10g 荷叶炭10g

按语:患者初诊时妊娠2个月以腰酸腹痛为主要症状,因此在治疗以保胎为主。方药使用寿胎丸和补肾调冲方加减。二诊时腰酸腹痛稍减轻,因此继续上方治疗未作任何加减。三诊时患者恶心呕吐,用药时加入半夏苏叶等要止呕,其他未作明显改变。四诊时被告知恶心呕吐减轻,遵上方未作其他改变。五诊时有点状出血,去止呕燥湿之药,加用补肾止血安胎之药。六诊时查房未诉不适,继续服用上方药。七诊时患者自诉出血较多,因此加大了补肾止血药的剂量。八诊时患者自诉出血量减少,说明加大剂量有效继续遵上方使用。九诊时,患者自诉血已止但是上火严重,因此用药时加入焦栀子,黄芩等清热药,减少补益药的剂量。

随访:病愈,生育一女婴母子平安。

40

卞某某,女,28岁。

初诊:201022日。

主诉:阴道不规则流血1天余。

病史:末次月经20091023日,阴道不规则流血1天余,腰酸腹痛。住院号:21153.患者入院当日出血。舌红苔白脉沉细,纳可寐可二便调。

西医诊断:先兆流产。

中医诊断:胎漏 (肾虚证)。

治法:补肾健脾,益气安胎。

方药:菟丝子20g 桑寄生15g 川断15g 阿胶10g 山芋25g 山药25g 杜仲25g 熟地12g 女贞子10g 旱莲草10g 黄芪10g 党参10g 白术15g 升麻炭10g 血余炭30g 仙鹤草10g 白及15g 藕节15g 荷叶炭10g 甘草10g 竹茹15g 砂仁10g7剂,水煎服,日1剂。

二诊:201029日。查房患者自诉自服用上方后未再出血。纳可寐可,二便调,舌红苔白脉沉细。

方药:菟丝子20g 桑寄生15g 川断15g 阿胶10g 山芋25g 山药25g 杜仲25g 熟地12g 女贞子10g 旱莲草10g 黄芪10g 党参10g 白术15g 升麻炭10g 血余炭30g 仙鹤草10g 白及15g 藕节15g 荷叶炭10g 甘草10g 竹茹15g 砂仁10g7剂水煎服日1剂。

按语:初诊时患者主诉阴道流血1天余,因此治疗时还是以保胎补肾健脾益气为主。患者服药后出血止住,因此二诊时继续服用此方,效果良好。之后未再出血。

随访:服药后未再出血,病愈,生育1女婴,母子平安。

41

张某,女,32岁。

初诊时间:201232日。

主诉:孕3月,阴道不规则流血2天余。

病史:结婚两年半,停经3个月余,尿妊娠试验(+),因操劳家务,1周前先感腰痛神疲,近两天感觉腰腹坠胀,阴道少量出血,色深红量少。前来我院就诊。住院号100585。舌淡少苔,脉陈细滑。

西医诊断:先兆流产。

中医诊断:胎漏(气血亏虚,胎元不固)。

治法:补气养血,益肾安胎。

方药:黄芪10g 当归10g 熟地10g 白芍6g 黄芩6g 菟丝子10g 杜仲10g 续断10g 寄生10g 覆盆子10g 苎麻根12g 藕节10g  党参10g 白术15g 升麻炭10g 血余炭30g 仙鹤草10g 白及15g4剂日1剂水煎服。

二诊:2012310日。服用完4剂药之后,患者自诉漏红即止。纳可寐可二便调。舌红苔白脉沉细。

方药:黄芪10g 当归10g 熟地10g 白芍6g 黄芩6g 菟丝子10g 杜仲10g 川断10g 寄生10g 覆盆子10g 苎麻根12g 藕节10g  党参10g 白术15g 升麻炭10g 血余炭25g 仙鹤草10g 白及15g 陈皮10g7剂水煎服日1剂。

三诊:201241.查房患者自诉恶心呕吐严重。腰酸腹痛减轻。舌红苔白脉沉细。纳可寐可二便调。

方药:陈皮15g 茯苓15g 阿胶10g 寄生10g 川断10g 菟丝子10g 山芋25g 山药25g 杜仲炭25g 女贞子10g 旱莲草10g 熟地20g 生地20g 黄芪15g 党参15g 白术15g 藕节15g 三七15g 炙甘草10g7剂水煎服日1剂。

四诊:2012410日。查房时告知患者恶心呕吐明显减轻,腰酸缓解,纳可寐可二便调。舌红苔白脉沉细。

方药:苏叶10g 茯苓10g 寄生10g,川断10g 菟丝子10g 山芋10g 山药10g 杜仲炭25g 女贞子10g 旱莲草10g 生地20g 熟地20g 黄芪12g 党参12g 白术12g 血余炭10g 仙鹤草15g 白及15g 藕节15g 炙甘草10g,陈皮10g,半夏10g 甘草10g7剂水煎服日1

五诊:2012428日。无明显不适。建议B超:子宫附件+性激素六项 。方药:寄生15g 川断10g 菟丝子10g 山芋25g 山药25g 杜仲炭25g 女贞子10g 旱莲草10g 熟地20g 生地20g 黄芪15g 党参15g 白术15g 升麻炭12g 血余炭10g 仙鹤草30g 白及15g 藕节15g 三七5g 炙甘草10g7剂水煎服日1剂。

按语:患者初诊时阴道流血2天,在确诊妊娠后,应及时止血。因此治疗时补气养血同时加入血余炭等药物止血,素体脾虚肾虚,需加以补肾类药物,滋补肾阴,以固其本。二诊时漏红已止。需在巩固上方基础上予以健脾类药物,益肾安胎以固其本。三诊时患者自觉恶心呕吐严重,用药时加入半夏、苏叶等要止呕,其他未作明显改变。四诊时被告知恶心呕吐减轻,遵上方未作其他改变。五诊时,未见明显不适,继续服用上方药物。B超提示:宫内孕,单活胎,胎心正常。随访平安生产,生育一女婴,母子平安。

42

赵某某 33岁。

初诊:2011320日。

主诉:阴道不规则流血1天余。

病史:婚后14年,孕70人流3自流3正孕1,末次流产在1年前。自测尿妊娠试验(+),因阴道不规则流血1天余。于2011321日收入我院,现腰酸腹痛严重。

方药:菟丝子30g 寄生20g 川断20g 杜仲炭20g 女贞子15g 黄芪30g 茯苓30g  砂仁10g 党参30g 熟地20g 山药20g 山芋10g 白芍20g 炙甘草10g 栀子10g 仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服

二诊:2011329日。患者自诉漏红止,腹痛明显,有恶阻症状出现。纳可寐可二便调。舌红苔黄脉沉细。

方药:栀子10g 菟丝子30g 寄生20g 川断 20g,杜仲炭 20g,女贞子15g 黄芪30g 黄芩20g 砂仁10g,党参30g 熟地20g 山药20g 山芋10g 白芍20g 茯苓20g,败酱草 10g,仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服。

三诊;201145日。患者自诉使用上方腰酸腹痛缓解,恶心呕吐减轻。纳可寐可二便调,舌红苔白脉沉细。

方药:栀子10g 菟丝子30g 寄生20g 川断 20g,杜仲炭 20g,女贞子15g 黄芪30g 黄芩20g,砂仁 10g,党参30g 熟地20g 山药20g 山芋10g 白芍20g 茯苓20g,败酱草 10g,仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服。

四诊:2011412日。患者自诉服上方效果较好,恶阻明显减轻。纳可寐可二便调,舌红苔白脉沉细。方药:栀子10g 菟丝子30g 寄生20g 川断 20g,杜仲炭 20g,女贞子15g 黄芪30g 黄芩20g,砂仁 10g,党参30g 熟地20g 山药20g 山芋10g 白芍20g 茯苓20g,败酱草 10g,仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服。

五诊:2011419日。无明显不适,轻微恶心呕吐。纳可寐可二便调,舌红苔白脉沉细。

方药:栀子10g 菟丝子30g 寄生20g 川断 20g,杜仲炭 20g,女贞子15g 黄芪30g 黄芩20g,砂仁 10g,党参30g 熟地20g 山药20g 山芋10g 白芍20g 茯苓20g 棕榈炭10g 仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服

六诊:201153日。查房时患者自诉一切较好,无明显不适。恶阻症状消失,未见出血。纳可寐可二便调,舌红苔白脉沉细。

方药:佛手10g 栀子10g 菟丝子30g 寄生20g 川断 20g,杜仲炭 20g,女贞子15g 黄芪30g 黄芩20g,砂仁 15g,党参30g 熟地20g 山药20g 山芋10g 白芍20g 茯苓20g 棕榈炭10 g,仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服

七诊:2011510日。查房患者告知一切安好。纳可寐可二便调,舌红苔白脉沉细。

方药:佛手10g 栀子10g 菟丝子30g 寄生20g 川断 20g,杜仲炭 20g,女贞子15g 黄芪30g 黄芩20g,砂仁 15g,党参30g 熟地20g 山药20g 山芋10g 白芍20g 茯苓20 棕榈炭10 g,仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服

八诊:2011517日,查房患者告知一切安好。纳可寐可二便调,舌红苔白脉沉细。建议B超子宫附件。

方药:佛手10g 栀子10g 菟丝子30g 寄生20g 川断 20g,杜仲炭 20g,女贞子15g 黄芪30g 黄芩20g,砂仁 15g,党参30g 熟地20g 山药20g 山芋10g 白芍20g 茯苓20 棕榈炭10 g,仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服。

九诊:2011531日。B超回报提示:羊水少。现恶阻症状明显。舌红苔白脉沉细。

方药:地骨皮15g 陈皮15g 茯苓10g 半夏10g 佛手10g 焦栀子10g 菟丝子30g 寄生20g 川断 20g,杜仲炭 20g,女贞子15g 黄芪30g 黄芩20g,砂仁 15g,党参30g  山药20g 山芋10g 白芍20g  棕榈炭20g,仙鹤草12g 白芨12g 荷叶炭15g7剂日1剂水煎服

按语:患者初诊时阴道流血,腰酸腹痛,且有多次妊娠史,但均未生育小孩,屡孕屡堕,肾气严重损伤。治疗时同样以补肾健脾安胎为主。二诊时加入栀子,败酱草等清心除烦药,缓解患者恶心呕吐之症。 三诊时恶心呕吐减轻,继续使用上方。四诊时。恶心呕吐明显减轻,继续使用上方。五诊时轻微恶阻症状,继续使用上方不变。六诊时,出血症状及恶心呕吐均消失,加入新药佛手,疏肝解郁,理气和中,畅情志。七诊,八诊患者自诉已无其他症状,一切安好。九诊时患者B超提示羊水较少,恶阻症状继续出现,因此在上方的基础上加入陈皮,半夏,茯苓,甘草,以燥湿化痰,健脾和中。加入新药地骨皮以清虚热,凉血止血。随访病愈,母子平安,生育一男婴。

43

王某某 27

初诊:2010222日。

主诉:孕2月,阴道流血1天余。

病史:末次月经20101217日。第1200712月自然流产+清宫术。住院号04681.舌红苔白脉沉细。

西医诊断:先兆流产。

中医诊断:胎漏(肾虚证)。

治则:补肾健脾安胎。

方药:菟丝子20g 寄生12g 川断12g 阿胶10g 山芋15g 山药15g 杜仲炭15g 女贞子10g 旱莲草10g 党参15g 白术15g 茯苓10g 炙甘草10g 黄芪10g 白芍15g 血余炭10g 仙鹤草15g 白芨12g 藕节10g 荷叶炭15g 栀子10g 黄芩 10g,陈皮10g

7剂日1剂水煎服

二诊:201131日,查房患者自诉在腹股沟疼,有恶阻症状,大便时干时稀。舌红苔白脉沉细,纳可寐可二便调。

方药:补骨脂10g 半夏10g 菟丝子10g 寄生10g 川断15g 阿胶10g 山芋15g 山药15g 杜仲炭15g 女贞子10g 旱莲草10g 党参15g 白术15g 黄芩10g 炙甘草10g 黄芪10g 白芍15g 血余炭15g 仙鹤草15g 白芨15g 藕节15g 荷叶炭15g 栀子10g 陈皮10g

7剂日1剂水煎服

三诊:201137日。查房时患者自诉自觉二诊时症状有所减轻。舌红苔白脉沉细,纳可寐可二便调。

方药:补骨脂10g 半夏10g 菟丝子10g 寄生10g 川断15g 阿胶10g 山芋15g 山药15g 杜仲炭15g 女贞子10g 旱莲草10g 党参15g 白术15g 黄芩10g 炙甘草10g 黄芪10g 白芍15g 血余炭15g 仙鹤草15g 白芨15g 藕节15g 荷叶炭15g 黄芪10g,栀子10g 陈皮10g

7剂日1剂水煎服

四诊:2011315日。查房患者自诉感觉手脚心发热,腰酸明显。舌红苔白脉细数,纳可寐可二便调。

方药:元参20g 生地10g 麦冬10g 补骨脂10g  菟丝子10g 寄生10g 川断15g 山芋15g 山药15g 杜仲炭15g 女贞子10g 旱莲草10g 党参15g 白术15g 黄芩10g 炙甘草10g 黄芪10g 白芍15g 血余炭15g 仙鹤草15g 白芨15g 藕节15g 荷叶炭15g 黄芪10g 陈皮10g

7剂日1剂水煎服。

五诊:2011322日。查房患者自诉服用上方以后,手脚发热症状减轻,腰酸减轻。舌红苔白脉细数,纳可寐可二便调。

方药:元参20g 生地10g 麦冬10g 补骨脂10g  菟丝子10g 寄生10g 川断15g 山芋15g 山药15g 杜仲炭15g 女贞子10g 旱莲草10g 党参15g 白术15g 黄芩10g 炙甘草10g 黄芪10g 白芍15g 血余炭15g 仙鹤草15g 白芨15g 藕节15g 荷叶炭15g 黄芪10g 陈皮10g

7剂日1剂水煎服

按语:初诊时患者阴道流血,腰酸腹痛,治疗时同样以补肾健脾安胎为主。二诊时患者自诉在腹股沟疼,有恶阻症状,大便时干时稀。因此在方中加入补骨脂益肾健脾,半夏止呕,栀子清心除烦。三诊时以上症状明显减轻,继续服用以固本。四诊时患者自诉感觉手脚心发热,腰酸明显。因此治疗时加入元参,生地,麦冬滋阴清热,补肺肾之阴。五诊时,患者自觉阴虚症状明显减轻,因此继续服用7及巩固。随访病愈,母子平安,生育1男婴。

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高某某,28,,教师。

初诊:201079日。

主诉:妊娠7月头痛眩晕加重1周。

妊娠7月余,心悸烦躁,头目胀痛,下肢浮肿,小便涩痛,腰酸背痛。脉沉弦滑,苔薄腻质偏红,纳可寐可二便调。嘱测量血压。

诊断:妊高症。肝阳上亢型。

治法:滋水养血,平肝泄火。

方药:当归12g,,川芎12g,,熟地黄12g,,巴戟天12g,,肉苁蓉10g,,补骨脂10g,,紫石英6g,,菟丝子12g,,五味子12g,,山茱萸 12g 大白芍9g  桑寄生12g 赤丹参4.5g,,明天麻9g,,生石决明15g,(先煎),银僵蚕9g 制首乌9g 双钩藤9g(后下) 夏枯草9g 泽泻9g

7剂水煎服日1

二诊:714日。头痛眩晕已减轻,血压17/11kPa,下肢浮肿亦退,口苦溲勤,尿蛋白(±)。脉弦滑,苔薄质红。

方药:当归12g,川芎12g,熟地黄12g,巴戟天12g,肉苁蓉10g,补骨脂10g,紫石英6g,菟丝子12g,五味子12g,山茱萸 12g 大白芍9g  桑寄生12g 赤丹参4.5g,生石决明15g,(先煎)制首乌9g 双钩藤9g(后下) 夏枯草9g 泽泻9g,淡黄芩4.5g 料豆衣9g 枸杞子9g 猪苓9g 茯苓9g

7剂水煎服日1

三诊:519日。血压恢复到16/10.6kPa,诸症均好转。脉略弦滑,舌红苔薄。纳可寐可二便调。方药:当归12g,川芎12g,熟地黄12g,巴戟天12g,肉苁蓉10g,补骨脂10g,紫石英6g,菟丝子12g,五味子12g,山茱萸 12g 大白芍9g,桑寄生12g 赤丹参4.5g,生石决明15g,(先煎)制首乌9g 双钩藤9g(后下) 夏枯草9g 泽泻9g,淡黄芩4.5g 料豆衣9g 枸杞子9g 猪苓9g 茯苓9g,炒白术6g

按语:冲任二脉皆起于胞中,下出于会阴,冲脉“渗诸阳、渗三阴”,为“十二经之海”,亦为“血海”,既可成肾赋滋胞宫,又是联系先天之肾与后天之脾胃的通道。补肾调冲法,“补肾”实则是补五脏六腑之虚损,肾主水,因此一切水肿首先考虑从肾论,又因为妊娠高血压属于妇科疾病,更应首先治“肾”;“调冲”则是指疏泄肝木,调理冲任气血阴阳,使之达到“冲和”的状态。故该法则适用于肾虚、冲任失调所致的一系列妇产科疾患。考虑到以上几点充分结合患者本身的特点在补肾调冲基础上使用其他中药。

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李某某 33 女。

初诊:20121029日。

主诉:妊娠高血压2次史,要求中药调理。

病史:有孕期妊高症史2次,剖宫产、引产术2次史,现要求中药调理。患者自诉第一孕20078月,孕6个月,本院中引术;第二孕20111月,孕7个月(胎盘早剥)本院剖宫产术(娩出即死亡)。平日月经4-5/26-27天量中等色暗红有血块,痛经。妊娠期间高血压值为(140/100),蛋白尿称阳性。(平日血压110/70,平时尿常规正常)无子痫史,无带下病史,无阴痒史。Lmp2012-10-14。脉沉细滑,舌红苔白。建议查B超子宫附件,性六项+HCG,丈夫查精液常规,治疗期间避孕。

诊断:妊娠高血压综合症(肝肾阴虚证)。

治法:滋补肝肾,育阴潜阳。

方药: 枸杞子15g 菊花10g 山萸10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母30g 磁石30g 决明子10g 白蒺藜15g 白芍10g 石斛10g 当归15g 川芎20g 仙灵脾15g 五味子10g 香附10g.

中成药:杞菊地黄丸 血府逐瘀颗粒 通经甘露丸 早中晚各一种按照说明书最小剂量服用。

二诊:2012-11-18lmp2012-11-14-今将净,量中等稀少,下腹痛减轻,舌质红苔白,脉沉细滑。性六项(2012-10-30,承德医学院附属医院):FSH3.95mIU/mlT,    LH2.50mIU/mlT,   PRL363.6mIU/mlT,

E2218.1mIU/mlT, T 0.18mIU/mlT,P12.84mIU/mlT;B超(2012-10-30,承德医学院附属医院)提示:子宫体积增大,63.9mm×42.7mm×57.7mm,内膜厚6.6mm,右侧卵巢无回声考虑卵泡,左卵巢未见异常。

方药:薏米15g 红藤10g 枸杞子10g 菊花15g 山萸10g 熟地10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母30g  磁石30g 决明子10g 白蒺藜15g 白芍10g 石斛10g 当归15g 川芎10g 仙灵脾15g 黄精10g 五味子10g 香附10g 丹皮10g

中成药:通经甘露丸 杞菊地黄丸 血府逐瘀颗粒 早中晚各服一种按说明书最小剂量服用。

   三诊:2012-11-26lmp2012-11-18.量中等,色黯红,无血块,轻微痛经,舌红苔白,脉沉细。七天前咽部不适,但无口苦,现也好转,纳可,寐可,大小便可。

   方药: 白芍12g 白蒺藜15g 钩藤10g 天麻6g 丹参6g 枸杞子15g,菊花15g 山萸10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母30g 磁石30g 决明子10g 石斛10g 当归10g 川芎10g,仙灵脾15g 黄精10g 五味子10g 香附10g

   四诊: 2012-12-27lmp2012-12-27.量中等偏少,色暗红,血块少,轻微痛经,无下腹痛,舌红苔白脉沉细。纳可寐可二便调,咽部有痰。平日监测血压:110/70,偶有90/60

  方药:石斛10g 射干10g 川牛膝10g 白芍12g 白蒺藜10g 钩藤10g 天麻10g 丹参6g 枸杞子15g 菊花15g 山萸10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g,茯苓10g 珍珠母30g 磁石30g 决明子10g 当归 10g,川芎10g 仙灵脾15g 黄精 10g,五味子10g 香附10g

  中成药:通经甘露丸 加味龙胆草颗粒

   五诊:2013-1-10 lmp2012-12-27.量中等稀少,纳可,寐可,二便调。轻微腰腹痛,自述:中药太苦。舌红苔白脉沉细滑。建议:调情志,忌紧张,喘时可以用蜜炼川贝批把膏。

   方药:枇杷叶12g 川贝6g 石斛10g 射干10g 川牛膝15g 白芍12g 白蒺藜15g 钩藤10g 天麻10g 丹参6g 枸杞子15g 菊花15g 山萸10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母30g 磁石30g,决明子10g 当归10g 川芎10g 仙灵脾15g 黄精10g 香附10g 五味子10g

   中成药:杞菊地黄丸 血府逐瘀颗粒 通经甘露丸 早中晚各服一种按说明书最小剂量

    六诊:2013128日。lmp2012-12-27.量中等稍少,色红,舌红苔白,脉沉细。高压:110/70.

    方药:龙骨30g 牡蛎30g 川牛膝15g 白芍12g 白蒺藜15g 钩藤10g 天麻10g 丹参6g 枸杞子10g 菊花15g 山萸10g 山药10g 熟地10g 丹参10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母30g 磁石30g 决明子10g 当归10g 川芎10g 仙灵脾15g 黄精10g 香附10g 五味子10g

    中成药:杞菊地黄丸 血府逐瘀颗粒 通经甘露丸 早中晚各服一种按说明书最小剂量。

   七诊:2013221日。 lmp2013-212.量中等稍少,色红,无血块,无痛经。舌红苔白,脉沉细。

   方药:吴茱萸6g 黄柏6g 龙骨30g 牡蛎30g 川牛膝15g 白芍12g 白蒺藜15g 钩藤10g 天麻10g 丹参6g  枸杞子15g 菊花12g 山芋10g 山药10g  熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母30g 磁石30g 决明子10g 当归10g 川芎10g 仙灵脾15g 黄精10g 香附10g 五味子10g

按语:以上七诊皆在调理患者妊娠高血压症状。患者素体肝肾阴虚,从以上症状来看,患者素体阴虚,孕后血聚养胎,阴血则更加不足,阴不潜阳,肝阳上亢,易出现血压升高,眩晕等症状。妊娠中后期,肝肾阴虚,孕后阴血下注养胎,阴虚肝旺,水不涵木,风阳易动,上扰清窍,故出现头目眩晕,视物模糊,耳鸣失眠;颜面潮红,口燥咽干;舌红苔白脉弦数。方以滋补肝肾,育阴潜阳为主。组方以六味地黄为主,六味地黄能滋肾壮水,枸杞、菊花清肝明目,加龟甲,石决明育阴潜阳,钩藤,白蒺藜,天麻平肝潜阳。若热象明显可以适量加入知母,黄柏滋阴泻火;口苦心烦可加竹茹,黄芩清热除烦,水肿明显加茯苓,防己,泽泻;动风之兆者加羚羊角镇肝息风。中医认为:肝开窍于目,肝血上注于目则能视,即眼睛的功能与肝密切相关;在五行理论中,肝属木,肾属水,水能生木,肾与肝是一对母子关系,即肝为肾之子,肾为肝之母,母脏病变会影响到子脏;又肝主藏血,肾主藏精,精、血互生,因此肝与肾密切相关; 枸杞子:甘平质润,入肺、肝、肾经,补肾益精,养肝明目;菊花:辛、苦、甘,微寒,善清利头目,宣散肝经之热,平肝明目。八种药物配伍组合共同发挥滋阴、养肝、明目的作用,对肝肾阴虚同时伴有明显的头晕视物昏花等头、眼部疾患,尤为有效。肾阴为一身之阴,肾阴亏虚则五脏阴分均有所亏虚。熟地,山药,一黑一白。一个入血分,一个入气分。熟地入血分,入肾补肾阴,养肝养心;山药入气分,入肺脾肾,养三脏之阴。虽仅两味但五脏之阴得以充养,肾阴得以补给,五脏肾阴之化生功能得以恢复,丹皮以凉血为主,肾水亏虚无以养肝,肝火旺盛,投丹皮以凉血养肝。

八诊:2013926日。 lmp2013-6-23.2013924日在本院妇科就诊检查,B超提示;宫内中孕,单活胎,胎心率:164次/分。现恶心呕吐,吞酸严重,舌红苔白脉滑。

方药:菊花15g 山芋10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 当归15g 茯苓10g 珍珠母10g 磁石10g 决明子10g 白蒺藜15g 白芍10g 石斛10g 川芎10g 仙灵脾15g 黄精10g 五味子10g 香附10g

九诊:20131128日。lmp2013-6-23.现孕22周,现舌红苔白脉滑。自诉原孕28周时血压为130/80.110/70,纳可寐可,二便调。 建议尿常规。

方药:淡竹叶10g 麦冬10g 菟丝子10g 桑寄生10g 川断10g 枸杞子15g 菊花15g 山芋10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母10g 磁石10g 决明子10g 白蒺藜15g 白芍10g 当归15g 川芎10g 仙灵脾15g 黄精10g 五味子10g 香附10g

结果:201435日家属告知:用本方后已生育一女婴,活婴,母女平安。

46

花某某,女,37岁。

初诊:201415日。

主诉:妊高症史,产后高血压1月。

病史:末次月经2013-2-28。平时身体尚可,既往体健,但其母曾有妊高症病史。该产妇孕期20周内检查身体正常,直到怀孕25周时,开始出现血压升高,平时血压140/90mmHg逐渐升至160/100mmHg;小腿及足部浮肿严重,偶感头胀眼花,西医妇科确诊妊高症。于孕34周住院,静注硫酸镁。血压控制在120-130/90-100 mmHg之间,蛋白尿+++,37周时(2014-12-5)行剖腹产,从产妇出院到产前予以中药治疗。诊舌红苔白,脉沉细数,平时易腰酸,爱生气。

诊断:妊娠高血压综合征(肝肾阴虚型)。

治法:补益肝肾,健脾利水,平肝潜阳。

方药:天麻15g 钩藤15g 石决明20g 珍珠母20g 桑寄生18g 党参20g 黄芪20g 茯苓20g 泽泻10g 熟地10g 黄精10g 山药10g 山芋10g 地龙 10g,杜仲10g 菊花15g 枸杞子15g。七剂,水煎服,日一剂。

中成药:杞菊地黄丸 通经甘露丸 血府逐淤颗粒

二诊:2014217日。lmp2013228日。患者服用药物一段时间后尿量有所增加,血压降至140/90mmHg,,尿蛋白仍未改变,产后42天检查时血压增至160/100,浮肿消退较慢,乳汁分泌不足。舌红苔白,脉弦细。方药:熟地20g 何首乌29g 黄精10g 枸杞子18g  菟丝子15g 丹参20g 赤芍20g 鸡血藤10g 益母草10g 黄芪10g 太子参10g 穿山甲5g 王不留行10g 茯苓10g 泽泻10g 金樱子10g 芡实10g 淫羊藿10g 紫河车10g.

中成药:血府逐淤颗粒 通经甘露丸 杞菊地黄丸

三诊:201452日。服用上方后血压下降,至今稳定,体力较前恢复,纳可,二便调,因带小孩,寐差。舌红苔白,脉沉细。

方药:丹参10g 赤芍10g 熟地15g 当归10g 何首乌15g 黄精10g 鹿角胶10g 菟丝子10g 茯苓10g 玉米须10g 黄芪10g 白术10g 煅龙骨6g 煅牡蛎6g 金樱子10g 芡实10g

按语:本例患者初诊时予以六味地黄汤滋肾壮水,枸杞,菊花清肝明目,石决明育阴潜阳,钩藤,白蒺藜,天麻平肝潜阳。二诊时因产妇产后多静少动,气血运行不畅,在补肾基础上加以活血之药鸡血藤,益母草,丹参,赤芍等。又因产妇有乳汁不足之症在此基础上又加以温补气血,通乳之药如王不留行,穿山甲,黄芪,白术等。三诊时患者较之前恢复良好,遵上方。

结果:随访病人血压平稳,浮肿消失,蛋白尿+。

47

王某某,22岁,女。

初诊:2014820日入院。

主诉:孕8月抽搐昏迷1次。

病史:lmp2013-12-13。患者为已婚初产妇,平素月经规律,偶有腰酸。预产期2014-9-20.现已停经8月余,抽搐一次,昏迷。测量血压160/80.舌红苔白,脉沉细。建议:B超,子宫附件,性激素六项。

诊断:妊娠高血压综合征。

中医诊断:子晕(肝肾阴虚型)。

治法:滋补肝肾,调补冲任。

方药:枸杞子15g 菊花10g 山萸10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母30g 磁石30g 决明子10g 白蒺藜15g 白芍10g 石斛10g 当归15g 川芎20g 仙灵脾15g 五味子10g 香附10g 羚羊角10g

中成药:杞菊地黄丸 血府逐瘀颗粒 通经甘露丸 早中晚各一种按照说明书最小剂量服用。

二诊:2015-3-28。服药后腰痛缓解。至今未见再抽搐。B (2015-3-21,承德医学院附属医院): 子宫附件未见 明显异常,子宫大小 47×40×40mm,内膜 6mm。舌淡红,苔薄白,双尺沉细无力。处方:上方加杜仲 10g,桑寄生 30g

三诊:201551日。未诉明显不适。遵上方。

随访;未再抽搐,产时血压平稳,产后未诉头晕抽搐。

按语:病属久者,多责之于肝肾亏虚,或兼夹血瘀。病属新者,多责之于血瘀,兼有肝肾亏虚。肾精亏虚、冲任瘀阻是本病的主要病机,各有侧重而已。治疗时应遵循“扶正固本,去瘀生新”的原则。 本例患者因妊娠期间抽搐一次测量血压较高,属妊娠高血压综合征。由于孕后阴血亏虚,水不涵木,风阳易动,上扰清窍,故头目眩晕,进而动风。因此在使用补益肝肾的药时要加入羚羊角以镇肝息风。

48

方某某,女,29

初诊:200193日。

主诉:孕7月头晕目眩伴烦躁不安

病史:素性易怒,现妊娠7个月,肢麻掣动,头晕目眩,烦躁不安,夜不能寐,目赤口苦,大便干燥,下肢浮肿。舌红苔黄,脉弦数。测量血压为180/100,此为肝郁化火,扰乱心神,阴虚火炽,风阳上旋,预发子痫之兆。

诊断:妊娠高血压综合征

中医诊断:子晕(肝风内动型)。

 治法:熄风清热,除烦安神。

方药:白蒺藜 9g 钩藤15g 天麻5g 赤芍6g 丹皮6g 女贞子9g 龙胆草6g 白薇6g 川黄连6g 首乌9g 茯苓8g 炒枣仁8g 天竺黄6g

二诊:2001910日,眩晕已减,肢掣渐平,寐差改善,仅大便不畅,脉弦滑,舌红苔黄,血压有所下降160/90.

方药:钩藤15g 天麻5g 赤芍6g 丹皮6g 女贞子9g 龙胆草6g 白薇6g  首乌9g 茯苓8g 炒枣仁8g 天竺黄6g  淡条芩9g 决明子9g

按语:患者素体易怒,又逢妊娠,阴血亏虚,不足养胎,水不涵木,肝阳上亢,故会出现此种症状。治疗时予以平肝熄风,补益肝肾之药,在治标同时更加注重治本使肾水上行滋养肝木,同时加入镇肝之药以熄肝风,如此一来,患者连服七剂后,病情好转,血压下降。二诊则在遵上方的基础上进一步解决患者大便不畅等其他不适,因此又加入了决明子等润肠药,现患者未见其他不适,血压平稳,后顺利产子,情况良好。

49

杜某某,女,32岁。

初诊:2001318日。

主诉:孕8月血压升高伴头晕水肿。

病史:现已怀孕8个月。患者因“重度妊娠高血压”如本院治疗。西医妇科给予利尿减压镇静药无明显疗效。来中医科就诊。查体:孕8个月,全身水肿,按之凹陷,皮色光亮,头晕目胀,视力模糊。呼吸急促,呕吐恶心,纳差寐差,小便不利,大便可。舌红苔白滑,脉弦滑。测量血压220/180.尿检:蛋白尿(+++)。建议:B超:子宫附件,性激素六项。嘱每日查血压。

诊断:妊高症。

中医诊断:子晕(脾肾亏虚型)。

治法:健脾利水,平肝熄风。

方药:钩藤20g 桑白皮10g 大腹皮10g 葶苈子10g,泽泻10g 白术10g 陈皮10g 杏仁6g,茯苓12g  杏仁10g 苏子10g 石决明20g,珍珠母20g

七剂 水煎服 日一剂

二诊:200145 。水肿消失,小便通利。舌红苔黄,脉沉细滑。

方药:钩藤20g 桑白皮10g 大腹皮10g 葶苈子10g,泽泻10g 白术10g 陈皮10g 杏仁6g,茯苓12g  杏仁10g 苏子10g 石决明20g,珍珠母20g

三诊:2001413日。水肿彻底消失,血压150/90,纳可,寐差,二便调。舌红苔白脉沉滑。

方药:钩藤20g 桑白皮10g 大腹皮10g 葶苈子10g,泽泻10g 白术10g 陈皮10g 杏仁6g,茯苓12g,杏仁10g 苏子10g,石决明20g,珍珠母20g  炒枣仁10g 远志10g

四诊:200151日。血压120/80 ,纳可,寐稍可,二便调。舌红苔白,脉沉滑。

方药:钩藤20g 桑白皮10g,大腹皮10g,葶苈子10g,泽泻10g 白术10g,陈皮10g,杏仁6g,茯苓12g,杏仁10g 苏子10g,石决明20g,珍珠母20g,炒枣仁10g,远志10g

随访:获一男婴,母子平安。

50

王某,女,32岁。

初诊:2005622日。

主诉:妊娠期头晕水肿3月。

病史:妊娠24周,测量血压160/100mmHg,尿检蛋白(+++),其他均为诊治。妊娠30周颜面水肿,未查尿RT及肾功。妊娠32周时因阵发性腹痛当地医院就诊,测量血压160/100.建议住院。患者拒绝住院,未监测血压。妊娠36周时由于水肿,腹胀又去当地医院就诊。作出相应检查。肌酐298.0umol/l,尿素14.4,尿酸538.0.200578日在本院行剖宫产及输卵管结扎术。术后口服硝苯地平,后查:肌酐344.0;尿素14.4,尿酸596.0,电解质正常,水肿未减轻,于2005715日出院。出院后颜面四肢水肿明显,头痛,视物模糊,于18日转入肾内科。既往2岁时曾患肾病,具体诊断不详。有青霉素过敏史。孕52人流3。现头晕,目眩,耳鸣,咽干口渴,舌红少苔,脉弦细数。

诊断:妊高症

中医诊断:子晕,子肿(肝阳上亢型)。

治法:滋阴潜阳。

方药:白芍12g 白蒺藜15g 钩藤10g 天麻6g 丹参6g 枸杞子15g 菊花15g 山萸10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g 珍珠母30g 磁石30g 决明子10g 石斛10g 当归10g 川芎10g,仙灵脾15g 黄精10g 五味子10g 香附10g 羚羊角10g 桑叶10g 贝母10g 竹茹10g 茯神15g 甘草15g

中成药:杞菊地黄丸 通经甘露丸 血府逐瘀颗粒

早中晚分服

二诊:200571日。头痛症状缓解,乏力,纳可寐差二便调,舌红苔白脉沉缓。

方药:白芍12g 白蒺藜15g 钩藤10g 天麻6g 丹参6g 枸杞子15g 菊花15g 山萸10g 山药10g 熟地10g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g,天冬(去心)6 麦冬(去心)9 花粉3 黄芩3 知母3 甘草1.5 人参1.5 荷叶3g,川芎5g 白芍5g 炒枣仁5g

中成药:杞菊地黄丸 通经甘露丸 血府逐瘀颗粒 早中晚分服

三诊:2005710 。患者头痛减轻,乏力缓解,少量恶露,纳可,寐可,二便调。舌红苔白脉沉细。

方药:白芍12g,天麻6g,丹参6g,枸杞子15g,菊花15g,山萸10g,山药10g,熟地10g,丹皮10g,泽泻10g,生姜10g,当归10g 川芎10g,桃仁10g

中成药:杞菊地黄丸 通经甘露丸 血府逐瘀颗粒 早中晚分服

按语:患者初诊时疾病较严重,蛋白尿,高血压及水肿等症状明显。头晕眼花,头痛,眩晕,一派肝阳上亢之象,因此治疗时以滋阴潜阳,补益肝肾为主,在杞菊地黄汤的基础上加用羚羊角镇肝息风。二诊时患者头痛缓解但由于生产时气血亏耗,大病体虚,正气未复。因此在滋阴潜阳的同时给予补益气血及安神的药物。三诊时患者头痛消失,但考虑正值产褥期,产后少量恶露,因此治疗时使用生化汤祛淤生新,温经止痛。

随访:血压降至120/80mmHg,先较稳定。经保肾排毒等治疗后患者血肌酐下降,尿蛋白恢复正常。母子平安。

51

李某 女,40岁。

初诊:2009730日。

主诉:腰酸痛伴乏力1年余。

病史:患者20073月妊娠,妊娠期间未见明显异常。至20071030日,妊娠6个月时自觉腰酸痛,乏力伴随夜尿多,颜面及双下肢浮肿,头晕头痛。自测血压160/90 mmHg.未引起重视。2007113日,突发晕厥,阴道出血,在当地医院就诊,B超检查提示:发现死胎,胎盘早剥,住院当日即行经阴道引产术,术中大出血,输血后出现无尿。头晕,胸闷,水肿,憋气,无抽搐。在当地医院治疗后尿量增多。现腰酸,乏力,怕冷,纳可,寐差,夜尿频多,二便调。舌淡苔薄白,脉沉细。

诊断:妊高症史。

中医诊断:腰痛(肾阳虚衰型)。

治法 :温补肾阳,固涩止遗。

方药:菟丝子10g 枸杞子10g 肉桂10g 制附子10g 鹿角胶10g 淮山药10g 山芋15g 当归15g 乌药10g 丹皮10g 泽泻10g 熟地12g,山药15g,益智仁10g,桃仁10g,黄芪6g

中成药:金匮肾气丸 通经甘露丸 早晚分服 按说明书最小剂量服用

二诊:2009825日。今日自觉腰痛明显缓解,查尿蛋白(-)。舌红苔白脉沉细。

方药:菟丝子10g,枸杞子10g 肉桂10g 制附子12g,鹿角胶15g 淮山药10g 山芋15g 当归15g 乌药15g 丹皮10g 泽泻10g 熟地15g,山药15g,益智仁10g 桃仁10g,黄芪6g

中成药:金匮肾气丸 通经甘露丸早晚分服 按说明书最小剂量服用

三诊:200991日。腰痛消失,测量血压120/90 mmHg.今日较稳定。现纳可,寐可,二便调。舌红苔白脉沉细。

方药:菟丝子10g 枸杞子10g,肉桂10g,制附子12g,鹿角胶15g 淮山药10g 山芋15g 当归15g 乌药15g 丹皮10g,泽泻10g 熟地15g 山药15g 益智仁10g 桃仁10g,黄芪6g 白术6g 炒枣仁6g 阿胶10g

按语:患者初诊时腰痛明显,乏力怕冷。一派阳气虚弱之象。因此治疗时以补肾阳为主,加入菟丝子,鹿角胶,乌药等。以缩泉丸合右归丸加减。缩泉丸主治膀胱虚寒证,方中益智仁辛温,温补脾肾,固肾气,缩小便为君药。乌药辛温,调气散寒能除膀胱肾间冷气,止小便频数为臣药。二药合用温肾祛寒则膀胱之气复常,约束有权,遗尿可自愈。本方与桑螵蛸散均能治疗小便频数或遗尿。益智仁配伍乌药重在温肾祛寒,宜于下元虚冷而致者,桑螵蛸散则以桑螵蛸配伍龟甲,龙骨,茯神,远志等,偏于调补心肾,适用于心肾两虚者。此患者发生夜尿频多主要因于肾阳不足,用此方最好。二诊在遵上方的基础上,将补肾药剂量加重,加入了更多的补气药。三诊时在补肾的基础上又将补肾健脾药加大,重新加入补益气血,安神的药。随访血压平稳,纳可寐可,二便调,尿蛋白(-),水肿消失,腰酸症状消失。

52

王某某,女,24岁。

初诊:2010219日。

主诉:时有头晕头痛10余年。

病史:诉妊高症病史,胎火上扰,引动心火内炽热,(2001521日)症见头晕,头痛,下肢浮肿。现患者自觉头晕头痛,血压150/110mmHg曾口服硝苯地平降压,血压波动于140/90mmHg之间伴口苦,口渴,夜寐不安,脉弦滑数,苔薄黄,质红有刺,证属肝阳偏亢,治则泻肝清火。建议:B超:子宫附件;性激素六项;平时测量血压。

西医诊断:妊高症史。

中医诊断:眩晕 (肝阳上亢型)。

治法:泻肝清火,平肝潜阳。

方药:龙胆草(酒炒)6g,黄芩(酒炒)9g,山栀子(酒炒)9g,泽泻12g,木通9g,车前子9g,当归(酒炒)8g,生地黄20g,柴胡10g,生甘草6g,羚羊角10g 钩藤10g  桑叶10g 菊花10g 熟地10g 山芋10g 山药15g 泽泻10g 丹皮10g,钩藤10g,石决明10g,白蒺藜10g7剂。

 中成药:通经甘露丸 血府逐淤颗粒早晚各服用一次,按说明书最小剂量服药。

二诊:2010228日。头晕,头痛减轻,下肢浮肿减轻,血压恢复到120/90,纳可,寐差,大便干燥。舌红苔黄,脉弦数。

方药:龙胆草(酒炒)6g,黄芩(酒炒)9g,山栀子(酒炒)9g,泽泻12g,木通9g,车前子9g,当归(酒炒)8g,生地黄20g,柴胡10g,生甘草6g,羚羊角10g 钩藤10g  桑叶10g 菊花10g 熟地10g 山芋10g 山药15g 泽泻10g 丹皮10g,决明子10g,炒枣仁10g 远志10g 石决明10g,白蒺藜10g

中成药:通经甘露丸 血府逐淤颗粒早晚各服用一次,按说明书最小剂量服药。

三诊:201037日。头晕,头痛消失,眩晕消失,血压较之前平稳,已恢复到120/80.纳可寐稍可,二便调。舌红苔白,脉沉。

方药:龙胆草(酒炒)6g,,黄芩(酒炒)9g,,山栀子(酒炒)9g,,泽泻12g,,木通9g,,车前子9g,,当归(酒炒)8g,,生地黄20g,,柴胡10g,,生甘草6g,羚羊角10g 钩藤10g  桑叶10g 菊花10g 熟地10g  泽泻10g 丹皮10g  炒枣仁10g 远志10g

中成药:通经甘露丸 血府逐淤颗粒 早晚各服用一次,按说明书最小剂量服药。

按语:中医认为妊高症的发生主要与肝阳上亢有关。《素问 至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”临床常见的阴虚肝旺及脾虚肝旺两种,本病临床以头痛,眩晕为主。若阴虚肝旺可兼口苦咽干,面色潮红;若脾虚肝旺,则兼胸闷欲呕,肢体浮肿等症.脾虚浮肿者可加白术,大腹皮,陈皮健脾利水,血热者可加丹皮,白茅根凉血清热,随证加减,每日1剂,分早晚两次,餐前半小时服用。总之,本病责之于肝。在以清肝的基础上加用钩藤,石决明,白蒺藜平肝潜阳,生地,当归养血柔肝。茯苓,白术健脾利湿。初诊时患者头痛眩晕明显,治疗以平肝清肝火为主,药用钩藤白蒺藜 龙胆草等。二诊时患者恢复较好,在遵上方的基础上加用安神药,是气血调和。三诊时患者基本恢复,症状消失。继续服用上方。随访效果良好,血压正常。

53

张某,女,28岁。

初诊:2010224日。

主诉:产后半月乳少12天。

病史:产后乳汁少12天。患者于半月前足月顺娩一男活婴,因新生儿体重偏低,重2250g,转新生儿科病房3天,不许探视,以致情志抑郁,不思饮食,待哺乳时无乳汁分泌。胸胁胀闷,时欲太息,乳房胀痛,下腹疼痛,恶露量少,色暗,纳眠差,大小便正常,舌质暗红,苔薄白,脉弦细。建议:双乳腺彩超。

中医诊断:产后缺乳(肝郁气滞证)。

治法:疏肝解郁,化瘀通乳。

处方:柴胡12g,白芍药15g,当归15g,川芎10g,茯苓15g,白术15g,益母草30g,炮姜3g,漏芦12g,通草12g,穿山甲8g,王不留行12g,陈皮10g3剂,水煎,每日1剂。

二诊:201031 。服上药后,乳汁较前稍多,质稀,乳房松软,纳可,舌质淡红,苔薄自,脉细。

处方:黄芪30g,太子参15g,茯苓15g,鹿茸9g,白术12g,白芍药12g,生、熟地黄各10g,当归10g,王不留行12g,桔梗12g,通草10g,穿山甲8g7剂,每日1,水煎服。

三诊:2010310日。服上方药后,乳汁已足够哺乳,质较前浓稠适中,乳房松软,纳可,寐可小便调,大便干燥。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。

处方:黄芪30g,太子参15g,茯苓15g,鹿茸9g,白术12g,白芍药12g,生、熟地黄各10g,当归10g,王不留行12g,桔梗12g,通草10g,穿山甲8g,决明子10g 7剂水煎服日1

嘱其注意饮食调理,加强营养。一周后复诊:乳汁充足,超出婴儿需求量,纳眠可二便调,舌淡红,脉平和。

按语:产后缺乳多发生于产后第二、三天至一周内,也可发生在整个哺乳期。本病是产后常见病,虽非重症,但影响了婴儿的身体及智力发育,同时加重了家庭的经济负担。本例患者初为情志抑郁,以致经脉涩滞,阻碍乳汁运行因而乳汁不行。用疏肝通乳法症状较前好转。产后气血虚,加之纳差,脾虚运化无力,气血化生乏源,导致乳少,故二诊用补气血通乳法。三诊时患者情况较之前明显好转,但大便干燥。在上方基础上加用决明子药以润肠通便在治疗上兼顾,辨证用药,亦注意食疗,故疗效颇好。

54

石某,女,26岁。

初诊:201345日。

主诉:产后7天乳少难下。

病史:患者产后7天,乳少难下,质稀,因事生气后乳房胀硬疼痛,胸胁胀满,精神抑郁,嗳气,伴见面色苍白,体倦乏力,舌淡苔白,脉弦细,乳腺彩超检查示双侧乳腺未见明显异常。

中医诊断:产后缺乳(气血虚弱兼肝郁气滞证)。

治法:补气养血,益气疏肝。

方药:生黄芪20g,党参20g,熟地20g,当归10g,川芎10g,漏芦10g,桔梗10g,穿山甲10g,白芍15g,路路通15g,王不留行15g,香附15 g,瓜蒌30 g,炙甘草6g

7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊:2013415日。乳汁明显增多,乳房及胸胁胀痛减轻,乳房微热,食欲差,寐欠安,舌红、苔黄腻,脉弦。

方药:生黄芪20g,党参20g,熟地20g,当归10g,川芎10g,漏芦10g,桔梗10g,穿山甲10g,白芍15g,路路通15g,王不留行15g,香附15 g,瓜蒌30 g,炙甘草6g,砂仁6 g,,陈皮10 g,蒲公英30g,酸枣仁30 g

5剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

三诊:2013328日。患者自诉症状明显好转:乳汁显著增加,已能正常喂养婴儿,食欲及睡眠皆好转,嘱其加强营养,保持心情舒畅,适当锻炼。

按语:产后缺乳是常见的产后病,其原因有气血虚弱、肝郁气滞、痰浊阻滞等,其中以气血虚弱、肝郁气滞较为常见。女子以血为本,以肝为先天,而肝体阴而用阳,肝脏的疏泄调和必赖阴血之滋养,《景岳全书·妇人规》云:“妇人乳汁,乃冲任气血所化,故下则为经,上则为乳。”妇女产后亡血伤津,元气受损,气血皆虚,导致肝脏疏泄功能失常,可致乳少或无。又如《傅青主女科》谓:“乳汁之化,原属阳明,然阳明属土,必得肝木之气以相通,始能化成乳汁。羞愤成郁,土木相结,又安能化乳而成乳汁也。”由此可见,乳汁的行与不行还与肝脾是否相合相关。在治疗中应以补气养血、疏肝健脾为主,故选用双补气血、疏肝通络下乳之下乳涌泉散治疗,方中穿山甲气腥而窜,故能宣通脏腑,通经下乳;脾胃为气血生化之源,而乳汁则由气血化生,赖肝气疏泄与调节以供给婴儿,若肝失疏泄,木不疏土,肝脾不和,则脾弱不运血,易致乳少或无。然乳头属肝经,乳房属胃经,故方中加入生黄芪、党参以健脾益气;瓜蒌、香附、漏芦、路路通、王不留行疏肝理气,通络下乳;气血虚弱则加入四物以补血养血;桔梗宣肺通络;炙甘草调和诸药;全方合用,可使肝气得疏,气血得补,乳汁得通,临证应用时为防止演变为乳痈,可加清热消肿散结的蒲公英,效果更佳。同时还需提醒患者注意哺乳期的调护,加强产后营养,保持心情舒畅,维护气血和调,保证乳汁生化及运行正常。在治疗上兼顾,辨证用药,亦注意食疗,故疗效颇好。

55

陈某某 24岁。

初诊:2007727日。

主诉:产后5天乳汁难下质稀。

病史:产后5天,乳汁难下,质稀。住院号:14343.会诊时发现患者情志抑郁,淡漠少言,被家属告知因生产后与丈夫发生争吵后,乳房胀痛,硬满,胁肋胀痛,不思饮食。伴见面色苍白,体倦乏力,舌淡苔白,脉细弱,建议:双乳腺彩超。

诊断:产后缺乳(肝气郁滞型)。

治法:疏肝解郁,通络下乳。

方药:柴胡15g 当归15g 川芎15g 桃仁10g   炮姜10g 炙甘草10g 党参15g 黄芪15g 穿山甲10g 王不留行15g 黑芝麻10g 漏芦15g 白芍12g 通草10g 丝瓜络12g 鸡血藤20g 蒲公英15g 夏枯草15g 荔枝核10g 连翘10g

7剂,水煎,每日1剂。

二诊:200781日。乳汁较之前增多,乳房胀痛减轻,胸胁胀痛减轻,乳房微热,食欲差,寐欠安,舌红、苔黄腻,脉弦。双乳腺彩超提示:双乳腺未见明显异常。

方药:柴胡15g,当归15g,川芎15g,桃仁10g,炮姜10g,炙甘草10g,党参15g,黄芪15g,穿山甲10g,王不留行15g,黑芝麻10g,漏芦15g,白芍12g,通草10g,丝瓜络12g,鸡血藤20g,蒲公英15g,夏枯草15g,荔枝核10g,连翘10g,焦三仙10g 陈皮 10g,酸枣仁10g

7剂,日1剂,水煎服 早晚分服

三诊:200788日。患者自诉症状明显好转:乳汁显著增加,已能正常喂养婴儿,食欲及睡眠皆好转,但大便干燥,小便调。舌红苔微黄脉沉细。嘱其加强营养,保持心情舒畅,适当锻炼。

方药:生黄芪20g,党参20g,熟地20g,当归10g,川芎10g,漏芦10g,桔梗10g,穿山甲10g,白芍15g,路路通15g,王不留行15g,香附15 g,瓜蒌30 g,炙甘草6g,砂仁6 g,陈皮10 g,蒲公英30g,酸枣仁30 g,决明子10g

7 1 水煎服 早晚分服

四诊:2007820日。无明显不适。情志舒畅,母乳充足,纳可寐可二便调。舌红苔白脉沉细。

方药:生黄芪20g,党参20g,熟地20g,当归10、川芎10g,漏芦10g,桔梗10g,穿山甲10g,白芍15g,路路通15g,王不留行15g,香附15 g,瓜蒌30 g,炙甘草6g,砂仁6 g,陈皮10 g,蒲公英30g,酸枣仁30 g 决明子10g 益智仁10g

7剂,日1 水煎服 早晚分服

按语:女子以肝为先天,患者素性抑郁,又因产后情志郁结,肝气不舒,气机不畅,乳络受阻,故乳汁涩少;乳汁壅滞,运行不畅,故乳房胀满而痛,乳汁浓稠;胸胁为肝经所布,肝气郁结,疏泄不利,气机不畅,故胸胁胀满,肝经气滞,脾胃受累,故食欲不振;舌脉等表象都是肝郁气滞之象。二诊时患者自觉用药后乳汁较之前增多,乳房胀痛减轻,胸胁胀痛减轻,乳房微热,食欲差,寐欠安,于是加入焦三仙,陈皮健脾开胃,酸枣仁安神。三诊时患者自诉症状明显好转,乳汁显著增加,已能正常喂养婴儿,食欲及睡眠皆好转,但大便干燥,小便调,于是在服用上方基础上加用决明子润肠通便。四诊时已无明显不适,继续服用上方,以故其本。

56

孟某某 26岁。

初诊:2007911日。

主诉:产后7天乳少质稀。

病史:住院号:19177。患者情志抑郁,食欲不振,乳房胀痛,硬满,胁肋胀痛。伴见面色苍白,体倦乏力,舌淡苔白,脉细弱,建议:双乳腺彩超。

方药:黄芪30,当归15g,青陈皮10g 山甲15g,党参10g,茯苓10g,白术10g,炙甘草10g,王不留行15g 漏芦15g,白芍10g 通草10g 丝瓜络15g 川芎10g 炮姜10g 桃仁10g,路路通10g 砂仁10g,木香10g,毕加12g

7剂日1剂水煎服 早晚分服

二诊:2007920日。患者自诉乳房胀痛感减轻,乳汁量增多,质稍稠,双侧胁肋胀痛减轻。双侧轻微乳腺增生舌淡苔白脉弦数,纳可寐可二便调。

方药:黄芪30g,当归15g,青陈皮10g 山甲15g,党参10g,茯苓10g 白术10g 炙甘草10g,王不留行15g 漏芦15g,白芍10g 通草10g 丝瓜络15g,川芎10g 炮姜10g 桃仁10g 路路通10g 砂仁10g,木香10g,毕加12g

7剂日1剂水煎服 早晚分服

三诊:2007930日。患者自诉乳房胀痛感明显消失,乳汁充足,已足够喂养婴儿。但尿频尿急,纳可寐可大便调。舌红苔白脉弦细数。

方药:黄芪30,当归15g,青陈皮10g 山甲15g 党参10g,茯苓10g,白术10g,炙甘草10g 王不留行15g 漏芦15g,白芍10g 通草10g,丝瓜络15g 川芎10g 炮姜10g 桃仁10g,路路通10g,砂仁10g 木香10g,瞿麦10g,滑石10g,木通10g,灯芯草10g,栀子10g

7剂日1剂水煎服 早晚分服

四诊:20071015日。患者自诉恢复良好,无明显不适,泌尿系感染减轻。纳可寐可二便调,舌淡苔白脉沉细。

方药:黄芪30 当归15g 青陈皮10g 山甲15g 党参10g 茯苓10g 白术10g 炙甘草10g 王不留行15g 漏芦15g 白芍10g 通草10g 丝瓜络15g 川芎10g 炮姜10g 桃仁10g 路路通10g 砂仁10g 木香10g  瞿麦10g 滑石10g 木通10g 灯芯草10g 栀子10g

7剂日1剂水煎服 早晚分服

按语:女子以肝为先天,患者素性抑郁,又因产后情志郁结,肝气不舒,气机不畅,乳络受阻,故乳汁涩少;乳汁壅滞,运行不畅,故乳房胀满而痛,乳汁浓稠;胸胁为肝经所布,肝气郁结,疏泄不利,气机不畅,故胸胁胀满,肝经气滞,脾胃受累,故食欲不振;舌脉等表象都是肝郁气滞之象。二诊时患者自诉乳房胀痛感减轻,乳汁量增多,质稍稠,双侧胁肋胀痛减轻。双侧轻微乳腺增生舌淡苔白脉弦数,纳可寐可二便调。因此遵上方继续服用,未作加减改变。三诊时患者自诉乳房胀痛感明显消失,乳汁充足,已足够喂养婴儿。但尿频尿急,纳可寐可大便调。在上方基础上加入瞿麦,滑石,木通,灯芯草,栀子。四诊时患者已感觉无明显不适。因此遵上方的基础上未行其他改变。随访患者已能正常母乳,病愈。

57

王某某 28岁。

初诊:2009329日。

主诉:产后缺乳7天。

病史:患者产后7天,缺乳7天。于2009318日在本院产科剖宫产1女婴,现恶露量少,下腹较痛,神疲乏力,不思饮食,触摸乳房柔软无块。纳差寐安二便调。舌淡苔白脉细弱。

诊断:产后缺乳(肝气郁滞型)。

治法:疏肝解郁,通络下乳。

方药:柴胡15g 党参20g 茯苓15g 白术10g,炙甘草15g 当归10g 川芎15g 桃仁15g 穿山甲15g 王不留行10g 漏芦10g 炮姜10g 黑芝麻10g 通草10 丝瓜络10g 黄芪30g

7 水煎服 1剂。

二诊:200945日。患者自诉服上方后,乳房肿块变小,乳汁分泌较多。恶露较之前增多。下腹痛减轻,仍不思饮食。纳差寐安二便调。舌淡苔白脉沉细。

方药:柴胡15g 党参20g 茯苓15g 白术10g 炙甘草15g 当归10g 川芎15g 桃仁15g 穿山甲15g 王不留行10g 漏芦10g 炮姜10g 黑芝麻10g 通草10 丝瓜络10g 黄芪30g 焦三仙10g,陈皮10g

7 水煎服 1

三诊:2009412日。患者自诉服用上方后食欲增加,心情舒畅,乳房柔软。肿块继续变小。舌淡苔白脉沉细,纳可寐安二便调。

方药:柴胡15g 党参20g 茯苓15g 白术10g 炙甘草15g 当归10g 川芎15g 桃仁15g 穿山甲15g 王不留行10g 漏芦10g 炮姜10g 黑芝麻10g 通草10 丝瓜络10g 黄芪30g 焦三仙10g,陈皮10g

7 水煎服 1

四诊:2009430日。患者自诉已无明显不适。嘱其注重饮食,增加营养加强锻炼。

方药:柴胡15g 党参20g 茯苓15g 白术10g 炙甘草15g 当归10g 川芎15g 桃仁15g 穿山甲15g 王不留行10g 漏芦10g 炮姜10g 黑芝麻10g 通草10 丝瓜络10g 黄芪30g 焦三仙10g,陈皮10g

7 水煎服 1剂。

按语:患者初诊时产后情志抑郁,以致经脉涩滞,乳汁运行受阻因而乳汁不行。用疏肝通乳法症状较前好转。产后气血虚,加之纳差,脾虚运化无力,气血化生乏源,导致乳少,故疏肝解郁的同时加用补气血通乳药。二诊时患者自诉服上方后,乳房肿块变小,乳汁分泌较多。恶露较之前增多。下腹痛减轻,仍不思饮食。因此治疗时使用上方基础上加入健脾开胃药。三诊时患者自诉使用上方后肿块减小,食欲增加。因此继续服上方。四诊时已无明显不适,继续服用7剂以固本。

58

张某 28岁。

初诊:2007619日。

主诉:产后4天乳少4天。

病史:产后4天缺乳4天。患者自诉产后一直情绪低落,抑郁不安,不思饮食,恶露量少,乳房胀硬,疼痛,乳汁稠。舌红苔白脉沉细,纳差寐可二便调。建议双乳腺彩超。

诊断:产后缺乳(肝气郁滞型)。

治法:疏肝解郁,通络下乳。

方药:柴胡15g 黄芪30g 当归15g 川芎15g 桃仁10g 炮姜10g 炙甘草10g 山甲15g 漏芦15g 黑芝麻10g 白芷10g 通草15g 王不留行15g 丝瓜络10g 荔枝核15g 黄芩10g 黄柏10g 香附15g 蒲公英10g 党参10g 白术10g

7 1 水煎服,早晚分服。

二诊:2007710日。患者自诉服上方药后,心情好转,乳房胀痛减轻,食欲增。舌红苔白脉沉细,纳可寐可二便调。彩超提示:双乳腺未见明显异常。

方药:柴胡15g 黄芪30g 当归15g 川芎15g 桃仁10g 炮姜10g 炙甘草10g 山甲15g 漏芦15g 黑芝麻10g 白芷10g 通草15g 王不留行15g 丝瓜络10g 荔枝核15g 黄芩10g 黄柏10g 香附15g 蒲公英10g 党参10g 白术10g

7剂,日1剂,水煎服,早晚分服。

三诊:2007720日。患者自诉服用上方药后,乳汁稍增多,不稠。食欲增加,但感咽部有痰不适,舌淡苔白脉沉细,纳可寐可二便调。

方药: 石斛10g 射干10g 柴胡15g 黄芪30g 当归15g 川芎15g 桃仁10g 炮姜10g 炙甘草10g 山甲15g 漏芦15g 黑芝麻10g 白芷10g 通草15g 王不留行15g 丝瓜络10g 荔枝核15g 黄芩10g 黄柏10g 香附15g 蒲公英10g 党参10g 白术10g

7 1 水煎服,早晚分服。

四诊:2007730日。患者自诉现症状均缓解,已无明显不适。纳可寐可二便调。

方药: 石斛10g 射干10g 柴胡15g 黄芪30g 当归15g 川芎15g 桃仁10g 炮姜10g 炙甘草10g 山甲15g 漏芦15g 黑芝麻10g 白芷10g 通草15g 王不留行15g 丝瓜络10g 荔枝核15g 黄芩10g 黄柏10g 香附15g 蒲公英10g 党参10g 白术10g

按语:《儒门事亲》曰:“啼哭悲怒郁结,气溢闭塞,以致乳脉不行。”素多抑郁,或产后情志不遂,肝失调达,气机不畅,乳脉不通,乳汁运行不畅,故无乳。因此,治疗时以疏肝解郁,通络下乳为主。二诊时患者自诉服上方药后,心情好转,乳房胀痛减轻,食欲增。因此用药采用上方药。三诊时患者自诉服用上方药后,乳汁稍增多,不稠。食欲增加,但感咽部有痰不适,因此用药时加入石斛,射干利咽。四诊时已经无明显不适,治疗用药遵从上方。随访病愈,已能正常哺乳。

59

闫某,女, 26岁。

初诊:2009810日。

主诉:产后2月余,乳少半月。

病史:产后32天因乳儿患肺炎发烧住院治疗,停止哺乳2周,起初乳房胀痛,继则乳汁逐渐减少,曾服中药汤剂及猪鼻子偏方调治 ,乳汁仍未增多,前来求治。患者自诉胸闷嗳气,脘胀纳少,大便秘结,舌苔薄黄,脉弦。

诊断:产后缺乳(肝郁气滞型)。

治法:疏肝解郁,通经下乳。

处方:柴胡 15g,青皮 10g,川芎 10g,白芍 20g,当归 30g,枳壳 10g,白术 10g,焦槟榔 10g,王不留行 20g,漏芦20g,路路通10g,山甲10g,麦冬20g,天冬20g,橘络3g

7剂水煎服日1剂。

二诊:2009820日。患者自诉服上方后,乳房肿块变小,乳汁分泌较多。下腹痛减轻,仍不思饮食。纳差寐安二便调。舌淡苔白脉沉细。

方药:柴胡15g,青皮 10g,川芎 10g,白芍 20g,当归 30g,枳壳 10g,、白术 10g,焦槟榔 10g,王不留行 20g,漏芦20g,路路通10g,山甲10g,麦冬20g,天冬20g,橘络3g 黄芪 30g 蒲公英20g

7 水煎服 1剂。早晚分服

三诊:2009830日。患者自诉服上方药后,现已无明显症状。纳可寐可二便调。

方药:柴胡 15g,青皮 10g,川芎 10g,白芍 20g,当归 30g,枳壳 10g,白术 10g,焦槟榔 10g,王不留行 20g,漏芦20g,路路通10g,山甲10g,麦冬20g 天冬20g,橘络3g 黄芪30g 蒲公英20g

7 水煎服 1剂。早晚分服。

按语:此乃肝郁不舒,气机壅滞以致影响乳汁的化生。方中以当归、白芍、川芎养血行血 ,二冬配白芍滋阴增液 ,柴胡、青皮疏肝散结 ,枳壳配橘络理气宣络。初诊时患者服药7,胸闷,脘胀较前减轻,饮食增加,乳房微有胀感,乳汁增多不明显。 二诊于原方中加蒲公英20g,服药3,饮食倍增 ,乳汁明显增多,哺乳正常。三诊时患者已无明显不适,继续服用此方以固本。

60

赵某,, 28岁。

初诊:2006812日。

主诉:产后3月乳汁不足月余。

病史:患者产后3个月,产后一个月起饮食渐减, 乳汁随之减少,伴全身酸乏、嗜睡、脘闷、恶心 ,经多次服用中药未效。患者面黄神倦,舌质淡苔白腻,脉濡弱。

诊断:产后缺乳(痰浊阻滞型)。

治法:化痰行滞,通络下乳。

方药:藿香15g(后下),厚朴12g,半夏10g,茯苓20g, 白豆蔻 10g(后下),杏仁10g,炒苡仁30g 炒扁豆30g

7 1 水煎服 ,早晚分服。

二诊:821日。患者自诉食欲增,乳汁增多,全身乏力症状减轻。但劳累后仍觉不适。

方药:藿香15g(后下),厚朴12g,半夏10g,茯苓20g, 白豆蔻 10g(后下),杏仁10g,炒苡仁30g 炒扁豆30g,黄芪10g 党参10g 白术10g

7 1 水煎服 早晚分服。

按语:产后三月乳汁不足月余。产后一个月起饮食渐减,乳汁随之减少,伴全身酸乏、嗜睡、脘闷、恶心,此系湿困脾胃,运化失职,气血化生不足,予藿朴夏苓汤加减。 二诊时患者自诉食欲增,乳汁增多,全身乏力症状减轻,但劳累后仍觉不适。在上方基础上加用补气血之药黄芪,党参,白术等药。随访患者恢复良好,乳汁充足,足以喂养婴儿。

61

王某,,32岁。

初诊:201051日。

主诉:产后10天乳少质清。

病史:产后10余天,乳汁少而清,曾服用生乳糖浆10余瓶,以及当归羊肉煎汤下乳 ,尚未改善。诊查患者体胖舌苔腻而垢,脉弦滑。

诊断:产后缺乳(痰湿阻滞型)。

治法:醒脾化湿 ,养血通络下乳。

方药:佩兰9g,砂仁6g,焦四仙40g,云苓5g,木通10g,滑石10g,佛手10g,枳壳10g,当归10g,王不留行20g,山甲珠10g,漏芦20g,路路通15g,花粉20g,白芍15g

7 1 水煎服 早晚分服。

二诊:2010510日。患者自诉服上方后食欲增加。自觉口爽,纳增,乳房胀痛 ,但乳汁无明显增多。方药;佩兰9g,砂仁6g,焦四仙40g,云苓5g,木通10g,滑石10g,佛手10g,枳壳10g,当归10g,王不留行20g,山甲珠10g,漏芦20g,路路通15g,花粉20g,白芍15g,蒲公英30g

7 1 水煎服 早晚分服。

三诊:2010520日。患者自诉服用上方后,乳汁增多,乳房胀痛减轻,食欲振,纳可寐安二便调。舌红苔白脉沉细。方药;佩兰9g,砂仁6g,焦四仙40g,云苓5g,木通10g,滑石10g,佛手10g,枳壳10g,当归10g,王不留行20g,山甲珠10g,漏芦20g,路路通15g,花粉20g,白芍15g,蒲公英30g

7 1 水煎服 早晚分服。

四诊:2010530日。患者自诉服用上方后,症状缓解,已无不适。纳可寐安二便调。舌红苔白脉沉细。

方药;佩兰9g,砂仁6g,焦四仙40g,云苓5g,木通10g,滑石10g,佛手10g,枳壳10g,当归10g,王不留行20g,山甲珠10g,漏芦20g,、路路通15g,花粉20g,白芍15g,蒲公英30g

5 1 水煎服 早晚分服。

按语:方中以佩兰、砂仁、焦四仙、云苓、木通、 滑石、佛手化湿醒脾,当归、枳壳、山甲珠、漏芦、王不留行、路路通养血通络 ,花粉、白芍养阴增液 ,诸药合用达脾醒湿化,血养乳下之效。初诊时患者素体脾虚,或肥甘厚味伤脾,脾虚气弱无力,胸闷那少,舌淡苔胖腻,因此用药时以健脾化痰通乳为主。二诊时服药7剂后,自觉口爽,纳增,乳房胀痛,但乳汁无明显增多, 于是二诊于前方基础上加蒲公英30g,继服7剂后乳汁明显增多,乳质变稠,三诊时患者自诉服用上方后,乳汁增多,乳房胀痛减轻,食欲振,纳可寐安二便调。四诊时又服5,于是哺乳正常而愈。随访病愈,已能正常哺乳。

62

孙某,, 26

初诊:20091020日。

主诉:产后缺乳半月余。

病史:产后起初两周乳汁尚足 ,以后渐少,满月时自用鸡汤发奶,服后乳汁更少,投下乳涌泉散治之不应。患者自述大便干结难解,小便黄赤, 口臭 ,口渴多饮。诊见患者面红 ,舌质红赤 ,苔黄而干,脉滑数。

诊断:产后缺乳(胃热型)。

治法:清热养阴,通络下乳。

方药:生石膏30g,知母15g,生甘草6g,生地30g,麦冬15g,丹皮15g,当归15g,王不留行10g,炮山甲10g,柴胡5g,。

7 每日1 水煎服 早晚分2次服。

二诊:20091030日。患者自诉服药后乳汁增多,口爽,但大便仍干燥。纳可寐安小便调,大便干燥。方药:生石膏30g,知母15g,生甘草6g,生地30g,麦冬15g,丹皮15g,当归15g,王不留行10g,炮山甲10g,柴胡5g 决明子10g

7 每日1 水煎服 早晚分2次服。

三诊:20091110日。患者自诉无明显不适感。二便调,纳可寐可,大便干燥已缓解。方药:生石膏30g,知母15g,生甘草6g,生地30g,麦冬15g,丹皮15g,当归15g,王不留行10g,炮山甲10g,柴胡5g 决明子10g 黄芪30 g

5 每日1 水煎服,早晚分2次服。

按语:患者产后起初两周乳汁尚足 ,以后渐少,满月时自用鸡汤发奶,服后乳汁更少,投下乳涌泉散治之不应。患者自述大便干结难解,小便黄赤, 口臭 ,口渴多饮,一派胃热之象。因此治疗时以清热为主。2剂后乳汁增多,继用上方增减调治而愈。分析其病情及投药起效原因,认为系胃肠热盛,消灼津液,乳汁乃津液所化,津亏则乳少。治当清热养阴治本,佐以通乳治标,用白虎汤加减。二诊时患者服上方后乳汁明显增多,但大便干燥,因此在上方基础上加入决明子润肠通便。三诊时患者已无任何不适,母乳足以喂养婴儿,因此继续服用5剂以固本。随访患者病愈,已能正常母乳。

产后缺乳是指因气血不足,不能生乳,或肝郁气滞,乳脉壅滞,导致产妇哺乳期内乳汁甚少,或乳汁不下而全无的疾病。又称产后“乳汁不行”。古代医家认为产后具有“多虚多瘀多寒”的体质特点,主要表现为产后元气大亏,伤损奇经八脉,气不足而血亦虚;阴血骤亏,百脉空虚,恶露未尽,又多瘀血;气虚失温,卫外不固而多寒,所以“多虚多瘀多寒”是产后重要的体质特征。古代医家多将缺乳的病机归纳为气血虚弱,生化不足,无乳可下与气滞血瘀,乳脉壅塞,乳不得下两个方面。治疗产后缺乳多以补养气血和舒肝理气通络、活血化瘀法为主.乳房通过经络与天癸、冲任二脉、肝脾肾有着密切联系,这些经络脏腑功能失常,都会影响气血的生化和运行,导致产后缺乳。天癸源于先天,是促进人体生长、发育和生殖的物质基础,在妇女生理活动中,始终对冲任、胞宫起作用,影响着妇女的经、孕、胎、产、乳等生理活动。冲脉为气血要冲,任脉总司阴精,与妇女的月经和胎产、哺乳有密切关系,如果冲任二脉气血亏虚,经气紊乱,则影响乳汁的生化和排泄,就会造成产后缺乳。脾为后天之本,肾为先天之本,脾胃功能健壮,气血充足,为产后乳汁来源提供可靠的保证。产后脾肾亏虚会导致气血生化乏源,乳汁生成不足。肾精又为化血之源,直接为胞宫行经、胎孕提供物质基础。肝主疏泄,肝气郁滞会导致乳汁疏泄不畅,乳汁排出受阻造成产后缺乳。补肾调冲方由菟丝子、熟地、肉苁蓉、巴戟天 、当归 、鹿角霜 、川芎 、丹参 、紫石英等药组成 临床用药可灵活掌握,其中补肾药常加“血肉有情”之品 “填精补髓 ,如紫河车等 ;调冲药常选柴胡、香附、 荔枝核、当归、川芎、王不留行、路路通等疏调冲任。因此真阴亏损宜滋肾养阴,命门火衰宜温肾养肾 ,但要重视“壮水之主 ,以制阳光”和“益火之源 ,以消阴翳”的运用,肝肾同源,冲任失调宜理肝调冲。

63

卢某,女,34 岁。

初诊:2012 0626日。

主诉:未避孕未孕5余年。

现病史:结婚10余年,夫妻性生活规律,未避孕未孕5+年。2007年因未避孕未孕1+年就诊于当地医院,男方诊断为弱精症,女方各项检查未见异常,故于2007年行IUI治疗,首次成功受孕,于孕2+月胎停育,清宫;后连续行5IUI治疗,均失败。于2011年因卵巢储备功能下降和男方弱精症在当地医院行IVF-ET,长方案取卵7枚,配成5枚,鲜胚移植2枚,失败;冻胚移植3枚,失败;考虑失败原因为子宫内膜菲薄。于2012年就诊于外院,短方案取卵9枚,配成7枚,鲜胚移植2枚,失败,现余5枚,分2管冻存,欲调理后再移植。患者现精神压力较大,情绪欠佳,纳可,寐欠安,二便调。舌暗红,苔薄白微黄,脉弦滑。月经史:既往月经规律,初潮12岁,周期7/30天,经前乳房胀、腰酸,近1年月经量少,色红,未诉经行腹痛;末次月经:2012620日,量少,色红,少量血块,无痛经。婚育史:G2P02003年孕40+天行药物流产;07年(IUI)孕2+月因胎停育行清宫术。

首诊检查:妇科检查:正值经期未查。消毒阴道B超:子宫前倾位,大小46×42×38mm,内膜线型,左侧卵巢大小20×18mm,其内可见2-3个窦状卵泡;右侧卵巢大小19×17mm,其内可见2-3个窦状卵泡。提示:子宫附件未见明显异常。

既往检查结果:(2012年)M2性激素检查:FSH9.65mIU/mlLH4.67mIU/ml E2 23pg/mlPRL 19.3ng/mlTSH 2.78uIU/ml。输卵管造影:双侧输卵管通畅。子宫内膜活检:分泌期子宫内膜。染色体:男女双方均未见异常。

西医诊断:继发性不孕;反复胚胎种植失败;卵巢储备功能下降;子宫内膜菲薄;男方弱精症。

中医诊断:不孕症(肝郁肾虚证)。

治法:补肾调冲,疏肝理气。

方药:予补肾调冲方合小柴胡汤加减,当归、川芎、柴胡、黄芩、半夏、砂仁、补骨脂各10g,女贞子、墨旱莲、白芍、鸡血藤各 15 g,鹿角霜、酸枣仁各20g,菟丝子30g,紫河车6 g,守此法随证加减,治疗3个月。

二诊:2012925日。20129月复查女性激素六项(M2):FSH 7.02mIU/mlLH 3.49mIU/ml E2 29pg/mlPRL 24.58ng/ml。(M13)外院阴道B超:内膜0.7mm,左侧卵巢其内可见2-3个窦状卵泡;右侧卵巢其内可见2-3个窦状卵泡,最大1.4×1.1cm。故建议患者可以尝试再次进行移植,患者欲于10月进行解冻移植,继续中药治疗。

三诊:20121110日。患者于20121028日解冻移植3枚,中药治以补肾健脾,强健黄体。予炒白术、酒萸肉、当归、柴胡、黄芩各10g,川断、槲寄生、覆盆子、茯苓、白芍各15g,山药、苎麻根、酒女贞子各20g,菟丝子、生黄芪各30g,守此法随证加减至B超下见胎芽及胎心。患者于孕50B超提示:宫内三活胎,拟行减胎术。

随访得知患者于201378日剖腹产一女活婴,体重3350g,母女健康。

按:本患者采用移植前调理,坚持中药治疗3个月,提高卵巢储备功能,促进卵泡发育,当内分泌恢复正常,子宫内膜与卵泡发育同步后适时进行解冻移植,进入IVF周期后采用中药分期对症治疗,最终成功妊娠。妊娠后中药以固肾安胎为主,维持妊娠,减少因黄体不足引发的流产。提示:卵巢储备功能下降和子宫内膜容受性不良是IVF-ET中常见的疑难问题,反复试管失败应当详细分析其失败原因,不可操之过急。卵巢储备功能下降使胚胎的数量和质量无法保障,而子宫内膜容受性下降阻碍了受精卵在母体内顺利着床、分化、发育成熟,直接导致RIF的发生。中药具有“多角度多环节多靶点”的特点,对症治疗能够从根本上调节女性生殖内分泌轴,恢复卵巢功能,促进子宫内膜增生,使子宫内膜与卵泡生长同步,方能取得良好的妊娠效果。

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邱某,,34,教师。

初诊:2010220日。

主诉:婚后同居未避孕未孕3年余。

病史:患者结婚3年余,同居未避孕,性生活规律,一直未孕。月经初潮15,周期3450 d。经期57 d,量少,色黯,有血块,痛经(+),块下痛减。每于经前乳房胀痛较明显,经期腰膝酸痛,遇温稍舒。末次月经2010125日。相关化验检查:2009年底曾于外院妇科超声示:子宫及双侧附件未见明显异常。查HSG:双侧输卵管通畅,性激素检测:FSH:3.82 mIU/L,LH:2.52mIU/L,E2:39 pg/mL,PRL:16 ng/mL,T:0.62 ng/mL,免疫5项显示均阴性,基础BBT呈单相型。配偶精液常规正常。平素情绪烦躁易怒,纳寐可,二便调。舌暗红,苔薄白微黄,脉沉弦略数。妇科检查:外阴已婚型,阴道畅,分泌物量可,色白,无异味,宫颈光滑,子宫前位,常大,治中,活动可,无触痛,双附件(-)

诊断:不孕症(肝郁肾虚型)。

治法:疏肝行气,温肾调冲。

处方:熟地黄30 g,当归15 g,白芍20 g,川芎10 g,柴胡10 g,枳壳10 g,延胡索10 g,路路通10 g,巴戟天10 g,鹿角霜10 g,橘核10 g,肉苁蓉10 g,石斛15 g,黄精30 g7,水煎服,每日1,早晚分服。

二诊:2010227日。患者月经将潮,下腹隐痛,乳房胀痛,舌淡红,脉弦滑。经前气血壅盛,治以行气活血通经。处方:柴胡10 g,香附10 g,牛膝10 g,月季花10 g,益母草30 g,乌药10 g,王不留行20 g,路路通10 g,熟地黄20 g,橘核20 g,桂枝10 g,干姜6 g。服药1周。

三诊:313日。月经于34日来潮,量中,7 d,经期腹痛等症状较前稍减轻。经后血海空虚,治以补肾养血调经。处方:菟丝子30 g,覆盆子15 g,补骨脂10 g,巴戟天10 g,石斛15 g,黄精30 g,当归10 g,白芍30 g,益母草30 g,月季花10 g,鹿角霜15 g,紫石英30 g。后继服前方3个月,用药期间,月经周期较前有所缩短,痛经症状明显减轻。

四诊: 619日。诉近日睡眠稍差,基础BBT双相型,故原方加丹参10 g,鸡血藤30 g

五诊:1017日。患者因停经2月余前来就诊,2 d自测尿妊娠试验阳性,于昨日阴道少量出血,量少,色黯,无腰酸腹痛等不适。查妇科B超示:宫内孕。治以安胎为主。处方:黄芪15 g,菟丝子30 g,白术10 g,黄芩炭10 g,巴戟天15 g,杜仲10 g,桑寄生20 g,芥穗炭20 g

按语:冲任二脉皆起于胞中,下出于会阴,冲脉“渗诸阳”“渗三阴”,为“十二经之海”,亦为“血海”,既可成肾赋滋胞宫,又是联系先天之肾与后天之脾胃的通道,亦是储存输布经血供养胎儿的孕育之本。“补肾”实则是补五脏六腑之虚损;“调冲”则是指疏泄肝木,调理冲任气血阴阳,使之达到“冲和”的状态。故该法则适用于肾虚、冲任失调所致的一系列卵巢功能失调性疾患。此患者属于肝郁肾虚型不孕范畴,肝郁失于条达,气血失调,冲任不能相滋,精亏血少故婚久不孕,在治疗时将补肾药与调冲任药相须为用。古代各医家记载菟丝子“固冲脉之力”(《类证治裁》),覆盆子“补虚续绝,强阴健阳,悦泽肌肤,安和脏腑,温中益力,疗劳损风虚,补肝明目。”(《开宝本草》);补骨脂“能暖水脏;阴中生阳,壮火益土之要药也”(《本草经疏》),巴戟天,补冲脉之气”(《得配本草》)“通任脉”(《傅青主女科》);紫石英,“肝血不足及女子血海寒虚不孕者,诚为要药”(《本草经疏》),“温营血而润养,可通奇脉,镇冲气之上升。”(《本草便读》);鹿角霜入“冲任督三脉”(《妇科要肯》),温冲任之寒(《本草纲目》);而当归入任脉、川芎入冲脉(《得配本草》)。补肾药与调理冲任药相须为用,滋补肝肾,疏达肝气,通调冲任,共同调节卵巢功能,在用药上具有补而不滞,温而不燥,滋而不腻,济阴和阳之特点,既能使患者“肾气盛、精血充”为月经胎孕准备好物质基础,又能使“任通冲盛”、功能协调、使卵子顺利排出。

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张某某,34岁,已婚,G0BMI:26

初诊:20121213日。

主诉:未避孕未孕6年。

现病史:患者结婚6年,未避孕未孕。平素月经周期530~半年,量中,需服药物调理来潮。Lmp2012.11.15-5天,量中,色红,少量血块,无腰腹痛。面部痤疮,偏食肥甘厚味。患者高胰岛素病史,现口服艾丁15mg qd、二甲双胍0.5g bid。舌暗红苔薄白,脉弦细。

辅助检查:B超提示:双侧卵巢多囊性改变。妇科检查未见明显异常。

2012.3.20子宫输卵管造影示:双侧输卵管通畅。

西医诊断:不孕,多囊卵巢综合征。

中医诊断:不孕症(痰瘀互结,湿热内阻型)。

治法:清热利湿,化痰祛瘀兼以补肾。

处方:柴胡10g,桑叶15g,冬瓜皮30g,茵陈30g 黄柏20g,知母10g,丹参30g,鸡血藤30g,薏苡仁30g,浙贝母10g,地骨皮30g  紫河车10g,紫石英30g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

继续口服艾丁,二甲双胍。嘱其清淡饮食,忌食肥甘厚味,控制体重,加强锻炼。

二诊:20121220日。 Lmp2012.11.15~5天。服药平和,面部痤疮好转,体重无明显变化,二便调。处方:上方加香附10g   生鸡内金20g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

三诊:20121227日。Lmp2012.12.20~5天,量少,色红,有血块,无痛经。服药平和,二便调。

处方:柴胡10g,桑叶15g,木瓜15g,当归10g 白芍15g  冬瓜皮30g,茵陈30g,黄连10g 黄柏10g,丹参30g,鸡血藤30g  鹿角霜15g,紫石英30g14剂,水煎服,日一剂,分温二服。

四诊:2013110日。病史同前。Lmp2012.12.20~5天。体重下降2公斤,服药平和,二便调。   

2013.1.8 葡萄糖空腹  4.86mmol/L 0.5h:8.65mmol/L 1h:7.31mmol/L  2h:3.80mmol/L    3h:3.73mmol/L

2013.1.8胰岛素空腹     5.88mIU/L   0.5h:172.35mIU/L 1h:169.45mIU/L     2h:22.72mIU/L    3h:3.98mIU/L

处方:上方加黄精30g,制何首乌15g 7剂,水煎服,日一剂,分温二服。继续口服艾丁,二甲双胍

五诊:2013117日。 Lmp12.20~5天,未诉明显不适。

处方:上方加乌梅10g ,天花粉30g 7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

六诊:2013124日。Lmp12.20  月经未来潮。处方:上方加益母草30g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

患者月经于201321日来潮,量色质正常,继予此法治疗,月经3540天一至,治疗4个月经周期。2013527日(停经43天)血HCG159mIU/ml2013610日(停经57天)B超:宫腔内暗区(大小23*22*6mm)内未见胎芽及卵黄囊,周边可见蜕膜反应。予安胎治疗。2013627日(停经74天)B超:宫腔内可见一胎囊39*60*18mm囊内胎芽坐高20.9mm,可见胎心及血流信号,后壁绒毛。提示:早孕(超声相当于孕8+5天)。继予安胎一月,嘱其禁戒房事。至期生产一男婴,体健。

按语:患者初诊时予柴胡疏肝理气,气行则血行,水湿津液亦得以布化;桑叶强金制木;冬瓜皮、茵陈、薏苡仁清热利湿;地骨皮清热凉血;知母、黄柏养阴清热;丹参、鸡血藤活血养血调经;浙贝母化痰;紫河车为血肉有情之品;紫石英入补肾而益精血,暖子宫。二诊时月经将至加入香附理气解郁、调经,可调血中之气;生鸡内金活血化瘀。三诊继以清热化湿为主,同时加入当归、白芍养血补血敛阴之品。四诊为排卵期前后加入黄精、制何首乌补益精血。五诊时加入乌梅酸泻肝木;天花粉清热泻火以期冲任气血调和,月经按时而至。六诊时月经逾期未至,加入益母草活血化瘀。治疗上遵循清热利湿,化痰祛瘀为主线,以使冲任气血调和;佐以补肾,使肾气充盛而能摄精受孕。

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王某,女,30岁,G0,未避孕,BMI25

初诊:2013420日。

主诉:未避孕未孕2年。

现病史:患者结婚2年,未避孕未孕。月经稀发量少多年。Lmp2013-4-17~今,量少,色红,血块少许,痛经可忍受。平素周期后错7/1.5~3个月,量偏少,经前腹痛,腰痛。就诊前一月于外院治疗,服用达英-35,二甲双胍,调经促孕丸治疗。舌暗红苔白腻,脉沉。

辅助检查:2013-3承德医学院附属医院医院输卵管造影:双侧输卵管通畅。

     2013-1-27承德医学院附属医院医院B超:子宫大小34×31×28mm,左卵巢30×17×20mm,右卵巢30×21×23mm,双侧卵巢多囊性改变。

     2013-3-19M5,承德医学院附属医院):LH:12.95mIU/ml(2.396.6mIU/ml)FSH:5.99mIU/ml(3.038.08mIU/ml)E2:99.58pg/ml(21251pg/ml)PRL:2.94ng/ml(2.7419.64ng/ml)P:0.4ng/ml(0.20.6ng/ml)T:2.66ng/ml (0.131.08nmol/L)。

西医诊断:不孕症,多囊卵巢综合征。

中医诊断:不孕症(肾虚夹痰型)。

治疗:补肾滋阴,化痰除湿。

处方:知母10g  黄柏10g,熟地20g,山茱萸10g,黄精30g  制何首乌15g,丹参30g,鸡血藤30g,鳖甲20g,皂刺30g,浙贝母10g 紫河车10g,紫石英30g 7剂,水煎服,日一剂,分温二服

二诊:2013427日。Lmp2013-4-17~7天,量稍增,现觉小腹胀,双侧小腹行动时疼痛不适。舌脉同前。处方:上方加月季花10g,橘叶15g14剂,水煎服,日一剂,分温二服。

三诊:2013511日。Lmp2013-4-17。小腹胀痛症状于服药三剂后消失,现自觉燥热,近两日来小腹隐痛,带下量偏多,微黄。舌脉同前。处方:柴胡10g,桑叶15g,木瓜15g,生鸡内金20g,生山楂30g,知母10g,黄柏10g,丹参30g,黄精30g,制何首乌15g 紫河车10g,紫石英30g,牛膝10g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

四诊:2013518日。Lmp2013-5-18~,无血块,经前两天小腹刺痛、头痛,纳差恶心,舌暗紫苔白腻,脉沉滑。处方:上方加益母草30g,刘寄奴15g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

五诊:2013525日。Lmp2013-5-18~6天,量可,经期头痛,经行前后小腹疼痛。近两日大便偏干。舌暗苔黄腻,脉沉。

处方:知母10g,黄柏10g,熟地20g,山茱萸10g,泽泻10g,茯苓30g,山药10g,丹参30g,黄精30g,制何首乌15g,桑叶15g,黄连10g,紫河车10g,紫石英30g7剂,水煎服,日一剂,分温二服。

结合月经周期分别加入活血养血调经、补肾助阳药物。治疗6个月经周期, 期间月经基本规律,患者于2013127日(停经39天)查血HCG3954mIUml20131219B超示:宫内早孕,可见胎心胎芽。

按语:此患者治以补肾逐痰,活血化瘀。知母、黄柏、黄精养阴清热;熟地、制何首乌补益精血;山茱萸补益肝肾;丹参、鸡血藤活血养血调经;皂刺、鳖甲软坚散结;浙贝母化痰;紫河车为血肉有情之品;紫石英入手少阴、足厥阴经血分,暖子宫。二诊患者小腹胀痛,运动后两侧小腹疼痛不适,故加月季花,橘叶以疏肝行气,解郁。三诊时患者小腹胀痛症状消失,但近两日小腹隐痛,带下偏多,故仍以知母、黄柏、黄精养阴清热;柴胡养血柔肝,山楂、木瓜酸泻肝木,桑叶强金制木;生鸡内金扶土抑木;牛膝引血下行。四诊患者小腹刺痛,头痛,不通则痛,故加益母草、刘寄奴化瘀通经。五诊时患者大便偏干,苔黄腻,故以泽泻、茯苓清热利湿。根据月经周期不同,月经前半期以补肾助阳为主,以促进卵泡生长;月经后期以养血活血为主,兼以补肾理气;清利湿热,活血化瘀贯穿始终。

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王某,女,30 岁,G0P0,未避孕,体型偏胖。

初诊:2013-4-20

主诉:月经稀发量少多年,未避孕2年未孕。

病史:lmp2013-4-17~今,量少,色红,血块少许,痛经可忍受。平素周期后错 7/1.5~3 个月,量偏少,经前腹痛,腰痛。2013-3 月天津市中心妇产医院输卵管造影:左侧输卵管伞端梗阻伴炎症,右侧输卵管不全梗阻。2013-1-27 B 超:子宫大小 34×31×28mm,左卵巢 30×17×20mm,右卵巢 30×21×23mm,均可见多个卵泡。2013-3-19M5,承德医学院附属医院):LH12.95mIU/ml FSH5.99mIU/mlE2:99.58pg/mlPRL64.73ng/mlP16.89nmol/lT2.66ng/ml。就诊前一月于外院治疗,服用达英-35,二甲双胍,调经促孕丸治疗。舌淡红,苔薄白,边有齿痕,脉沉细。

西医诊断:高雄激素血症。

中医诊断:不孕症(肾虚夹痰证)。

治法:补肾滋阴,化痰除湿。

处方:知母 10g 黄柏10g,熟地20g,山萸肉10g,黄精30g,何首乌30g,丹参30g,鸡血藤30g,鳖甲20g,皂刺30g 浙贝母 10g 紫河车 10g 紫石英 30g7剂,水煎服,日一剂。

二诊:2013-4-27lmp2013-4-177天,量稍增,现觉小腹胀,双侧小腹行动时疼痛不适。舌红,苔薄白,脉细弦。处方:上方加月季花 10g 橘叶 15g

三诊:2013-5-4。服药平和,未诉不适,舌红,苔薄白,脉弦细。处方:上方加桑叶 15g 香附 10g 生鸡内金 20g

四诊:2013-5-11。自觉燥热,小腹隐痛,带下量多,色黄,不痒,舌红,苔薄白,脉细滑。处方:柴胡 10g 桑叶 15g 木瓜 15g 生鸡内金 20g 山楂 30g 知母 10g 黄柏 10g 丹参 30g 黄精 30g 何首乌 30g 紫河车 10g 紫石英 30g 牛膝 10g

五诊:2013-5-18lmp2013-5-18~今,无血块,经前两天小腹痛、头痛,纳差恶心,舌红,苔薄白,脉细滑。处方:上方加益母草 30g 刘寄奴 15g

 六诊:2013-5-25lmp2013-5-18~6 天,量可,经期头痛,经行前后小腹疼痛,舌红,苔薄白,脉弦细。处方:知母 10g 黄柏 10g 熟地 20g 山萸肉 10g 泽泻 10g 茯苓 30g 山药 10g 丹参 30g 黄精 30g 何首乌 30g 桑叶 15g 黄连 10g 紫河车 10g 紫石英 30g

 七诊:2013-6-15lmp2013-6-14~今,量可,轻微腹痛,腰酸,余无不适。舌红,苔薄白,脉滑。处方:熟地 20g 当归 10g 白芍 30g 石斛 20g 黄精 30g 何首乌 30g 玄参 30g 麦冬 15g 桑叶 15g 紫苏叶 10g 冬瓜皮 30g 紫河车 10g

按:知柏地黄丸源于明代张景岳《景岳全书》,原名滋阴八味丸。方中熟地黄滋肾阴,益精填髓;山萸肉滋肾益肝,山药滋肾补脾;泽泻泄肾浊,丹皮泻肝火,茯苓淡渗脾湿;知母黄柏清泻肾中伏火,清肝火;黄连、莲子心泻降一切有余之湿火,共奏滋阴降火之功。肾阴不足,相火偏旺,不能上滋于肺,可致肺阴不足,肺与大肠相表里,若饮食辛辣高粱厚味,大肠积热偏重,表现为大便粘滞不爽,可加大黄、炒莱菔子、败酱草、蒲公英、玄参、麦冬等;若肺卫郁热偏重者,表现为口渴,心烦,喜冷饮,脉洪大者,予白虎加石膏汤加金银花、连翘等轻清透邪之品;若湿热之邪下注,表现为白带色黄、阴痒、味臭者,加入地肤子、白鲜皮、蛇床子等。

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胡某,女,46岁,已婚。

初诊:2012710日。

主诉:体检发现子宫肌瘤半年。

病史:体检发现子宫肌瘤半年,月经周期2835天,量多,色黯,有大血块,10余天方净,经期腰酸,乏力。末次月经2012615日,12天方净,量多,经色黯,伴血块。201278日妇科B超检查示:子宫大小 82 cm×63 cm×75 cm,子宫后壁可见20 cm×32 cm×2.7cm15 cm×20 cm×30 cm两个低回声团块。现腰酸,舌质黯红、苔薄白,脉沉涩。

西医诊断:多发性子宫肌瘤。

中医诊断:癥瘕(肾虚血瘀证)。

治法:补肾固冲,活血祛瘀。

方药:方用补肾调冲方合桂枝茯苓丸加减。7剂,每日1剂,水煎服。 二诊:2012717日。正值经期,下腹坠胀,腰酸,乏力,

纳可,寐安,便溏,舌质黯红、苔薄白,脉沉涩。上方减桃仁6 g

加山药 10 g,炒薏米30 g,乳香、没药各6g。继服7剂。

   三诊:腰酸有缓解,无下腹不适,纳可,寐安,二便调, 舌质黯红、苔薄白,脉沉。上方减乳香、没药,加桑寄生 10 g。继服7剂。

四诊:腰酸明显缓解,纳可,寐安,二便调,舌质淡红、 苔薄白,脉沉。上方继续服3个月。复查B超示:子宫大 小为57 cm×43 cm×42 om,子宫后壁可见10 cm× 12 cm×19 cm10 cm×0.8 cm×0.5 cm两个低回声团块,提示子宫及肌瘤均已缩小。

 按:本案患者年近五旬,天癸将竭,肾气亏虚,气为血之帅,气虚则运血无力,血瘀不行,阻滞冲任胞宫,日久渐成癥瘕,则致腰酸,经期延长,量多色紫有块。瘀血阻滞则 舌质黯红,脉沉涩。治宜补肾益气,活血化瘀。予补肾调冲方合桂枝茯苓丸治疗。方中桂枝温通血脉, 以行瘀滞,为君药;桃仁活血祛瘀,助君药以化瘀消癥,用之为臣;丹皮、芍药既可活血以散瘀,又能凉血以清退瘀久。加之补肾治疗,故癥瘕减小。

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赵某,38 岁,已婚,G2P0

初诊 2012-4-23

主诉:月经量少 5 年。

病史:胎停育史,子宫肌瘤病史,月经量少 5 年。患者 2010 5 月行人流术一次,2012-2 月因胎停育孕3个月行清宫术, lmp2012-4-17~3 天,量少,色褐,无血块,轻微腹痛。Pmp2012-3-21~3 天。平素月经 3~4/28~29 天,量少,色褐,轻微痛经,腰酸乏力,白带量多,清冷。2011-10月外院 B 超发现子宫多发肌瘤最大 50×46×45mm,性六项(2012-3-23):T0.34ng/ml P0.2ng/mlFSH4.6 mIU/mlLH3.66 mIU/mlPRL12.97ng/mlE249pg/ml 。舌紫黯,苔薄白,双尺沉。建议患者手术治疗,患者拒绝。

西医诊断:子宫肌瘤。

中医诊断:癥瘕(痰湿瘀结证)。

治法:活血化瘀,软坚散结。

处方:土茯苓 30g,薏米 30g 丹参 30g 三棱 15g 莪术 15g 皂刺 30g,浙贝母 10g 水红花子30g 鳖甲 20g 川楝子 10g 元胡 10g 夏枯草 10g 海藻 15g 鹿角霜 15g 桔核 20g

 二诊:2012-4-30Lmp2012-4-17~3 天,量少。舌淡暗,苔薄白,脉虚细无力。处方:黄芪30g,党参10g,菟丝子30g,女贞子15g,旱莲草10g,生地30g,地骨皮30g,蒲公英50g 鳖甲 20g 丹参 30g 红藤 30g 鹿角霜 15g 紫石英 30g 桔核 20g

三诊:2012-5-7。未诉不适。舌紫黯,苔薄白,双尺沉。处方:菟丝子 30g 覆盆子 15g 女贞子 15g 续断 10g 桑寄生 30g 石斛 20g 黄精 30g 丹参 30g 鸡血藤 30g 鹿角霜 15g 紫石英 30g 桔核 20g

四诊:2012-5-23 lmp2012-5-20~今,量增多,色红,轻微腹痛。舌紫黯,苔薄白,双尺沉。处方:土茯苓 30g 炒薏米 30g 丹参 30g 三棱 15g 莪术 15g 夏枯草 10g 海藻 15g 桔核 20g 荔枝核 20g 蒲公英 50g 鳖甲 20g 鹿角霜 15g 水红花子 30g。五诊:2012-6-4 lmp2012-5-20~4 天,量可,乏力。舌淡暗,苔薄白,脉细无力。 处方:上方加半枝莲 15g

患者于 2012-11月复查 B 超示子宫肌瘤直径约 4mm,月经量正常,后随访患者已孕,现已生产。

按:子宫肌瘤、子宫腺肌病相当于中医里“癥瘕”的范畴,正气不足是癥瘕形成之本,痰瘀阻滞为其标。其一,正气不足,无力运行,津液停留,与血搏结而痰瘀阻滞;其二,痰瘀阻滞又作为病理产物,阻滞胞脉,血不归经,损伤气血;其三,气虚无力行血,又加重血瘀,正气不足,肝脾肾功能失调,亦可加重痰湿为患。因果相干,缠绵难愈,虚实夹杂。高教授重视冲任学说在妇科中的应用,认为痰湿瘀阻滞冲任,导致癥瘕的发生。治疗上单纯使用活血化瘀药势必损伤气血,故多采用“消补兼施”的治疗原则。以活血化瘀、软坚散结为治疗大法,兼顾正气。治疗基础方:土茯苓 30g 炒薏米 30g 丹参 30g 三棱 15g 莪术 15g 皂刺 30g 浙贝母 10g 水红花子 50g 蒲公英 30g 鳖甲 20g。方中土茯苓,炒薏米合用,二者均为阳明药也,可健脾益胃除湿,土茯苓气平味甘而淡,以渗利下导为务,炒薏米健脾渗湿。丹参为益冲任之品,入手少阴、厥阴经血分,养血活血,生新血,去宿血,开心腹结气,调妇女经脉,一味丹参,功同四物。三棱莪术味辛、苦,辛能行气血,苦能通泄,燥湿,二者均归肝脾经,有破血行气,消积止痛之功,二者作用相当,常配伍应用, 《本草经疏》载:“三棱,从血药治血,从气药治气。癥瘕积聚结块,未有不由血瘀、气结、食停所致,苦能泻而辛能散,甘能和而入脾,血属阴而有形,此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也。”皂刺味辛性温,能祛痰通窍,消积破癥,活血散结,《滇南本草》谓水红花子: “破血,治小儿痞块积聚,消年深坚积,疗妇人石瘕痛”二者皆为锋利有刺之品,长于攻坚,可直达患处,消散癥结。《名医别录》:“贝母疗腹中结实,心下满……”鳖甲味咸,长于软坚散结,《神农本草经》:“主心腹癥瘕坚积,寒热,去痞息肉……”,蒲公英可消肿散结,清热解毒,三者常配伍使用软坚散结疗腹中癥瘕。

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王某,女,52岁,汉族。

初诊:201225日。

主诉:月经紊乱1年余伴神疲乏力。

病史:患者主因月经紊乱1年余,神疲乏力,汗出来门诊就诊。末次月经2011104日至2011108日,量少,色淡,质稀薄。患者自述近1年月经紊乱,或先或后,量时多时少,腰膝酸痛,神疲乏力,形寒肢冷,动则汗出,纳呆便溏,面浮肢肿,面色晦暗。舌质淡胖,有齿印,苔薄白,脉沉细。

西医诊断:更年期综合征。

中医诊断:绝经前后诸证(脾肾阳虚型)。

方药:熟附子10g,肉桂(焗服)1.5g,补骨脂15g,菟丝子20g,杜仲15g,鹿角胶(另溶)12g,党参20g,茯苓15g,炙甘草6g。黄芪20g,泽泻15g,薏苡仁20g,淫羊藿15g,巴戟天12g7剂,日1剂,水煎服。

二诊:2012212日。患者服用上方后诸证减轻,汗出少,面浮消,纳食可,夜寐可,二便调。方药:熟附子10g,补骨脂15g,菟丝子20g,杜仲15g,鹿角胶(另溶)12g,党参20g,茯苓15g,炙甘草6g。黄芪20g,泽泻15g,薏苡仁20g,淫羊藿15g,巴戟天12g,川续断15g,熟地黄20g7剂,日1剂,水煎服。

患者服本方调理3个月后,平稳绝经,诸症消失。

71

齐某,女,50岁,教师。

主诉:五心烦热,烘热汗出5月余。

现病史:患者因5个月前熬夜疲劳过度后出现心悸失眠,气短乏力,头晕耳鸣,腰膝酸软,畏寒肢冷,五心烦热,烘热汗出,手足麻木,关节活动不利,胃纳欠佳,小便清长,夜尿多,月经紊乱,量少。严重时觉有伴有窒息感并晕倒,难以坚持正常上班,曾到多间医院诊治无效,经全身检查未发现异常,遂来我院中医科住院治疗,诊为绝经前后诸证,证属肾阴阳两虚兼脾虚型。

西医诊断:更年期综合征。

中医诊断:绝经前后诸证(肾阴阳两虚兼脾虚型)。

方药:补骨脂15g,菟丝子15g,山茱萸15g,首乌18g,党参15g,白术15g,黄芪15g,夜交藤15g,五味子10g,远志6g,浮小麦20g,炙甘草6g

以此方加减,并静脉点滴参麦注射液,口服配以中成药杞菊地黄丸、龟鹿补肾丸等。用药1个月,患者自觉上述症状明显减轻,按此方调理3个月后,痊愈出院,可正常上班。

72

刘某,女,54岁,工人退休。

初诊:201257日。

主诉:乏力、心悸2年余,加重2个月。

病史:患者乏力、心悸2年余,近2个月加重,2010年绝经,无经断复来,无阵发性烘热,糖尿病病史20年余,高血压病史10年余,纳可,夜寐差,二便调。舌红苔白,脉右沉细,左沉弦。

方药:补骨脂15g,山萸肉10g,寸云10g,浮小麦10g,穿山甲20g,当归15g,川芎15g,熟地黄10g,仙灵脾15g,黄精15g,五味子10g,柴胡15g,香附15g,党参15g,白术10g,茯苓10g,炙甘草10g,远志10g,酸枣仁15g,夜交藤15g,药面1料,15g,13次。配以中成药益气补血片、杞天口服液、血府逐瘀颗粒,按说明书最小剂量,分散在早、中、晚各服1次,丹黄祛瘀片、枸子养心丸每天中午、晚上各服1次。

二诊:2012531日。患者自述服用上方后心悸、乏力明显减轻,近两周动则汗出甚,纳可,夜寐差,二便调,舌红苔白,脉沉弦细。方药:浮小麦30g,莲子心15g,西洋参15g,麦冬10g,补骨脂10g,山萸肉15g,寸云10g,巴戟天10g,穿山甲20g,当归15g,川芎15g,熟地黄10g,仙灵脾15g,黄精15g,五味子10g,柴胡15g,香附15g,党参15g,白术10g,茯苓10g,炙甘草10g,远志10g,酸枣仁15g,夜交藤15g。药面1料,15g,13次。配以中成药益气补血片、杞天口服液、血府逐瘀颗粒,按说明书最小剂量,分散在早、中、晚各服1次,丹黄祛瘀片、天王补心丹,每天中午、晚上各服1次。

三诊:2012816日。患者自述服上方后心悸、乏力减轻,间歇性烦躁,舌红苔白,脉沉细。方药:钩藤10g,枸杞子10g,菊花10g,补骨脂15g,山萸肉15g,巴戟天15g,山甲6g,当归15g,川芎15g,熟地黄10g,仙灵脾15g,黄精15g,五味子10g,柴胡15g,香附15g,党参15g,白术10g,茯苓10g,炙甘草10g,远志10g,酸枣仁15g,夜交藤15g,寸云10g7剂,日1剂,水煎服。配以中成药益气补血片,杞天口服液,血府逐瘀颗粒,按说明书最小剂量,分散在早中晚各服1次,丹黄祛瘀片、天王补心丹,每天中午、晚上各服1次。

按本方调理1个月后,好转。

73

赵某,女,29岁,汉族,已婚。

初诊:2013923日。

主诉:月经紊乱2年,未避孕未孕1年。

病史:患者于2011年出现月经不规律,周期延长直至停经,当时做彩超提示多囊卵巢。口服黄体酮1周后,月经恢复正常。2012年初再次停经,在当地市医院检查性激素提示异常,查腹部彩超及阴式彩超均提示多囊卵巢。于20127月于北京同仁医院行腹腔镜手术,双侧卵巢打孔,及双侧输卵管再通术,单侧输卵管再通成功(两侧不详)。此后月经规律,复查性激素正常,术后1年未采用避孕措施,未受孕,丈夫行相关检查未见异常。末次月经2013923日至2013928日,量中等,无痛经,舌红,苔白,脉弦细。

西医诊断:多囊卵巢综合征,不孕症。

中医诊断:不孕症(气滞血瘀证)。

治法:理气行滞,活血化瘀。

方药:皂角刺15g,当归15g,红花10g,公英15g,山甲6g,白芍10g,柴胡10g,香附10g,芍药10g,陈皮10g,青皮10g,路路通15g,通草10g,补骨脂10g,夏枯草10g,土茯苓10g,鳖甲15g,砂仁10g,金银花10g,连翘10g,肉桂10g,7剂,日1剂,水煎服。

二诊:2013930日。方药:肉桂20g,水蛭10g,败酱草10g,干姜10g,薏苡仁20g,细辛6g,金银花10g,红藤20g,连翘10g,黄柏10g,路路通10g,赤芍10g,丹参10g,桃仁10g,土茯苓10g,皂角刺10g,山甲10g,夏枯草10g7剂,日1剂,水煎保留灌肠。

配以中成药止痛化癥片、丹黄祛瘀片、蒲苓盆炎康颗粒,按说明书最小剂量,一日一次,分散在早中晚服用。

三诊:20131114日。患者自述服本方14剂后即停经,自测尿妊娠试验阳性,1个月后行B超检查提示单活胎,昨日阴道点滴出血,23mL,当地医院查孕激素偏低,诊断为先兆流产。患者希望中药保胎治疗。方药:菟丝子15g,桑寄生15g,川断15g,山萸肉15g,山药15g,杜仲炭15g,女贞子10g,墨旱莲10g,熟地黄10g,黄芪10g,党参10g,白术10g,炙甘草10g,血余炭15g,白及15g,仙鹤草15g,藕节15g,棕榈炭10g,三七5g,砂仁10g,焦栀子10g7剂,日1剂,水煎服。

     配合嗣育保胎丸按最小剂量,13次。

     患者服药后阴道出血停止,治疗4周后,复查性激素水平均符合孕期标准,此后停药。孕14周复查彩超未见异常,孕5个月查四维彩超未见异常。足月后,顺产1男婴。

74

陈某,女,40岁,已婚。

初诊:20081015日。

主诉:腹部疼痛或坠胀不适2个月,加重7天。

现病史:患者主因腹部疼痛或坠胀不适2个月,加重7天入院。患者自述2个月前受寒劳累后出现腹部疼痛、坠胀不适,腰骶部冷痛,小便频数。查舌暗红,苔白腻,脉沉迟,有慢性盆腔炎及阴道炎病史。妇科检查:子宫体后位,左附件片状增厚,压痛阳性,活动受限;右侧附件稍增厚,压痛阳性。超声示:盆腔炎性包块、盆腔积液。

诊断:慢性盆腔炎(寒湿凝滞型)。

治法:祛湿散寒,活血化瘀。

方药:薏苡仁30g,赤芍15g,小茴香10g,白芍10g,桂枝12g,川牛膝15g,山甲10g,茯苓9g,乌药12g,桃仁12g,香附10g,元胡12g,土茯苓12g,夏枯草10g,枸杞12g,肉桂10,干姜10g,三菱10g,莪术12g,水蛭12g,补骨脂12g,山茱萸12g,巴戟天10g,菟丝子12g7剂,水煎服,日1剂。

灌肠方:肉桂20g,水蛭10g,败酱草10g,板蓝根10g,干姜10g,薏苡仁20g,红藤20g,虎杖10g,地丁10g,黄柏15g,丹皮10g,赤芍10g,乳香10g,九香虫10g,丹参12g,桃仁10g,土茯苓10g,皂角刺15g,山甲10g,鱼腥草10g7剂,日1剂,水煎保留灌肠。

患者经治疗15天后,腹部疼痛、坠胀明显减轻,嘱其注意保暖,注意休息。

75

王某,女,33岁,河北人。

初诊:201312月。

主诉:孕11+周,排尿困难8天。

病史:患者平素月经规律,LMP2013-9-20,既往无泌尿系统病史。患者于2013-11-29无明显诱因出现小便不能自行排出,逐渐加重,就诊于当地医院予留置尿管2天,尿管拔出后小便仍不能自行排出。后间断置尿管2次,期间予抗生素预防感染,配合银花泌炎灵治疗,症状未缓解,2013-11-30查尿常规:未见异常。泌尿系彩超:双肾未见异常,考虑尿潴留可能性大。妇科彩超:宫内早孕相当于孕11+周。患者就诊时尿管带入,持续开放状态,小腹胀急疼痛,坐卧不安,面色晄白,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌质淡,苔薄润,脉沉滑无力。诊断妊娠小便不通,辨证肾虚型。治疗时本着急则治其标,缓则治其本的原则,即刻行导尿术以救其急,2小时后患者诉小便1次,约200 mL,小腹胀痛随之缓解,当夜又小便数次,症状减轻。嘱患者采取胸膝卧位,3—4次/d30 min/次,睡眠时采取侧卧位休息,不要仰卧位。

诊断:妊娠小便不通(肾虚型)。

治法:温肾补阳,化气行水安胎。

方药:金匮肾气丸合寿胎丸加减。

组方:桑寄生20 g,菟丝子、续断、阿胶、白术、熟地黄、山药各15 g,山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮各12 g,肉桂6克,牛膝6 g,车前子9 g()。水煎服日1剂,2次分服。

     二诊:药后上述诸症明显改善,又照方续服2剂,小便通利,诸症消失。嘱患者出院后服原方去牛膝、车前子1周以善其后,后随访无恙。

76

赵某,女,25岁。

初诊:200175日。

主诉:产后小便点滴不通5天。

病史:患者为初产妇,足月妊娠,于200171 日上午入院待产。因宫缩无力,产程延长而行吸引器助产,吸引过程顺利,于当天下午:15:30分左右分娩一男婴。产后小便点滴不通,遂插管导尿,后经抗感染、按摩、诱导排尿等治疗措施,仍不显效。每天仍依靠导尿,于5日上午予针灸治疗。针刺三阴交、气海穴,顿觉腹中烧灼有股气向前阴走窜。行针后起针。约50分钟后尿如涌泉而出,诸症顿减,小便自解而出院。

按:本病好发于初产妇,《内经》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱气化不利,可致本病。然膀胱为藏溺之所,其气化有赖乎三焦,又加产时耗气伤血,气虚则膀胱失职。加用气海穴,“气海“是任脉经穴,可通调任脉与膀胱之气,扶元气,和营血,温补下焦,祛湿浊,开启闭之道。应用本法,疗程短,见效快,亦无副作用和不良反应。

77

顾某,女,27 岁,汉族.

初诊:2013-10-14

主诉:产后发热3月余。

病史:患者自述3个月前,剖宫产一男婴,二胎,第2天体温38.9℃,伴有恶寒,头身疼痛,腰酸背楚,口干不渴,无汗,经住院医生给予治疗3 日后(具体用药不详),体温恢复正常,住院8 天后,手术刀口愈合出院。但是在这3个月内,频繁咳嗽,咳声无力,胸闷,时而感觉身热,体温37.5℃左右,不经任何治疗,体温也可恢复正常,经多方求医无果,来我处求中药调理。患者家族中无传染病,无高血压病及心脏病史。

体格检查;心肺听诊未见异常,肝脾未触及,血压120/80 mmHg,体温37.2 ℃,面色苍白,口唇.眼睑与指甲色淡,咳嗽无力,短气自汗,心悸,劳则尤甚,声音低怯,神疲体倦,食少便溏,舌淡苔薄,脉细弱。

西医诊断:产褥感染。

中医诊断:产后发热(气虚下陷,血虚发热)。治法:益气升阳,温补脾胃,少佐宣肺止咳之法。

处方:人参10g,黄芪30g,当归15g,白术15g,柴胡15g,升麻5g,知母10g,桔梗10g,杏仁10g,陈皮10g,炙甘草10g3剂,水煎服,每日1剂。

二诊:3 剂药尽,于18日复诊,体温正常,咳嗽明显减轻,已无胸闷。心悸感觉,饮食,面色也渐恢复,效不更方,原方再进7剂。25日再诊,已无明显不适,嘱其服用驴胶补血颗粒,人参养荣丸1个月,温补气血,加强疗效。

78

李某女,40岁。

初诊:200858日。

主诉:产后1月,发热1天。

病史:患者为经产妇,女婴,已一月有余,刻见发热恶寒,肢节烦疼,头昏两侧太阳穴痛,目胀,口苦而干,欲呕,大便整日未行,小便尚畅。诊其脉浮数,舌浅红,苔白腻,为产后外感风寒,太阳少阳两阳合病之候,以解肌透表,调和营卫,兼以和解少阴少阳之法治疗。

西医诊断:产褥感染。

中医诊断:产后发热(外感风寒,营卫失和)。

治法:解肌透表,调和营卫。

方用:桂枝6g,白芍6g,甘草6g,生姜6g,大枣4枚,柴胡6g,沙参10g,半夏5g,黄芩6g,葛根10g,一次服。

二诊:服药后次日,身痛已解,头痛减,不恶风冷,体温恢复正常,但自汗甚多,口苦而干,间或欲呕,不思饮食,二便流畅,脉弦数而滑,舌红苔腻,微黄,此表已解,而余证未清,仍守原法减葛根加丹参10g,花粉10g,知母10g,麦冬10g,一次服。

三诊:自觉诸证悉除,胃纳渐佳,无不适感,体温正常.产后发热相当于西医的产褥感染。产褥感染是病原体在产妇分娩及(或)产褥期侵袭生殖道而引发,可为局部或全身心炎症反应,同时可引发相关并发症。近年来产褥感染具有较高的发病率,产褥感染治疗不当会危害产妇的健康,甚至导致产妇死亡。

79

王某,女,28岁。

初诊:2013328日。

主诉:产后5天反复发热6天。

病史:患者于产后5天即感发热,自汗出,测体温38.5℃~39.0℃,检查血常规示:HB105gLwBc9.0×109LNEuT%:70%,曾予西药抗感染治疗,但发热仍时有反复。现面色少华,气短乏力,食欲较差,舌淡、苔薄白,脉细数。

西医诊断:产褥感染。

中医诊断:产后发热(气虚发热)

治法:补血益气,甘温除热。

方药:补中益气汤加减:黄芪、党参各20g,白术、神曲各15g,当归、柴胡、陈皮各10g,升麻、炙甘草各6g,生山楂30g3剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊:201341日。症状明显好转:服药后体温降至37.6℃,气短乏力症状减轻,饮食可,继服前方3剂以巩固疗效。

按:产后发热,原因甚多,正如《景岳全书·妇人规》所云:“产后发热,有风寒外感而热者,有邪火内盛而热者,有水亏阴虚而热者,有因产劳倦、虚烦而热者,有去血过多,头晕闷乱,烦热者。诸证不同,治当辨察”。该患者既无恶寒、头痛,脉浮等表象,血常规又大致正常,非感受邪毒之证,此因产时失血伤津,阴血骤虚,阴不敛阳,以致阳浮于外而发热,然“气为血之帅,血为气之母”,产后失血亦可致气随血脱而出现气短乏力、自汗等气虚之证。治疗时应遵《内经》“劳者温之,损者益之”之义,以《脾胃论》中补中益气汤甘温除热。方中黄芪补中益气、固表止汗为君药,亦取其“有形之血难以速生,无形之气所当急固”之义;党参、白术、炙甘草甘温补中,助黄芪补气健脾之功,同为臣药;当归养血合营,陈皮理气健脾,以助升降之复,神曲、生山楂健脾益气,俱为佐药;再入少许轻清升散的柴胡、升麻以升提下陷之中气,如李杲《内外伤辨惑论》所云:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也”,二药兼具佐使之用;炙甘草调和诸药,亦作使药。全方合用,共奏补血益气、甘温除热之效,可使中气内充,清阳得升,阴阳相平而病愈。

80

王某,女,30岁。

初诊时间:20121105日。

主诉:剖宫产后3个月,四肢关节疼痛30天。

病史:患者1个月前不慎受风,四肢关节疼痛,畏风怕冷,乳汁不足,二便正常,舌尖红,苔黄稍厚,脉弦细。

中医诊断:产后身痛(外感风寒证)。

治法:散风祛寒,养血利湿。

处方:独活寄生汤加减。羌活10g,独活10g,防风10g,当归10g,炒白芍药10g,姜黄10g,桑枝10g,桂枝10g,桑寄生15g,秦艽10g,细辛3g,路路通10g,通草3g,川芎10g,茯苓15g,炒杜仲15g,川牛膝10g,太子参10g,乳香5g,没药5g,炒薏苡仁20g,豨莶草10g,炙甘草10g。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次服,共10剂。

二诊:20121116。上肢疼痛明显减轻,畏冷感缓解,下肢痠胀,足跟疼痛,舌苔薄黄,脉弦细。上方加全蝎2g,共7剂。

三诊:1123。诉服药后疼痛减轻,后洗衣时用水偏凉,手指关节疼痛。依二诊方全蝎增至5g,加蜂房6g,共10剂,嘱其注意保暖,禁碰凉水。药后痊愈。

按:产后百脉空虚,卫阳不固,稍有不慎,风寒湿邪趁虚而入,留着关节肌肉,痹阻经脉而致全身关节痠痛,即《内经》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹”。高教授认为,产后身痛有别于一般风湿痹痛,因产后气血俱虚,风寒湿邪易于侵袭,故治疗重在补气养血,强筋补肾。本例方中羌活、独活并用,羌活入太阳经,独活入少阴经,二者合用祛风湿,止痹痛,可祛一身的风寒湿邪;防风、秦艽、细辛、桑枝、姜黄、豨莶草祛风除湿,通利关节;太子参、当归、川芎、茯苓、炒白芍药益气养血;桂枝温通经脉;桑寄生、川牛膝、炒杜仲补肝肾,强筋骨,祛风湿;炒薏苡仁利水渗湿,健脾除痹;路路通、乳香、没药、通草通经下乳;甘草调和诸药。全方共奏补气养血、祛风散寒、宣阳通痹、通经下乳之效。二诊、三诊加全蝎、蜂房不仅有助于活血通络,而且虫类药还有搜风止痛的作用。

81

陈某,女,29岁,农民。

初诊:2006522日。

主诉:产后双肩关节疼痛6年,加重半月。

病史:主诉1999122日足月顺娩一女婴,产后1W由医院回家,次日感头痛头晕,恶寒发热,咳嗽流涕,全身乏力,双肩关节疼痛不适,当时以外感风寒诊治,投中药发散风寒之剂,服药后多量汗出。3d后诸证皆除,唯双肩关节疼痛不去,乏力不适,未再治疗。月余后感寒冷则疼痛加重,按摩或加厚衣被则痛减轻,迁延6年未愈。今值新产后半月,咳嗽流涕,双肩关节疼痛较前加重,穿衣时难以上举,伴见腰膝酸痛不适。查:神志清,精神尚可,面色少华,舌质淡苔白,脉沉细。腰椎及双肩关节X线片提示骨质结构无异常改变。此乃产后气血俱虚,筋脉失养,复感风寒湿邪所致,加之前次治疗时发汗之力过猛,血汗同源,加重阴血亏虚之症。

诊断:产后身痛。

治法:养血益气,散寒通络。

方药:独活寄生汤加加穿山甲5g,研末分两次冲服,1剂/d,连服7d。因病程长达6年,故延长应用桑拿浴箱中药熏蒸1 。再诊时患者甚喜,诉6年顽疾全消。查面色少华,乏力,舌脉同前,再投参芪四物汤气血双补之品以善其后。

82

周某,女,30岁。

初诊:2013314日。

主诉:产后20天,周身关节酸楚疼痛。

病史:患者顺产后20天,因外出感受风寒后,遍身关节酸楚、游走性疼痛,自认为患感冒,服用抗感冒药后无效。随后疼痛加重,尤以下肢为重,恶寒怕风,得温则舒,遇寒加剧,头晕心悸,气短乏力,舌淡红,苔薄自,脉细弱。实验室检查血常规、风湿四项、双膝关节x线片均正常。

中医诊断:产后身痛(血虚兼风寒证)。

治则:养血益气,祛风散寒止痛。

方药:黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减,炙黄芪、熟地黄各20g,寄生30g,桂枝、白芍、独活、川芎、茯苓、当归、秦艽、防风、杜仲、牛膝各10g,大枣5枚,炙甘草6g7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊:2013-3-21。服药后周身疼痛减轻,偶有屈伸不利,肢体麻木,舌红苔白,脉细,予前方加络石藤、海风藤各15g,以舒筋活络,继服7剂。

三诊:2013-3-28。疼痛症状基本消失,予前方继服7剂,嘱其注意防寒保暖,适当运动,以巩固增强疗效。

按:产后身痛是因产后失血,血虚未复,百骸空虚,复感外邪所致。《产育保庆集方》云:“因产后百节开放,血脉流走,遇气弱则经络分肉之间,血多留滞,累日不散,则骨节不利,筋脉引急,故腰背不得转侧,手脚不能动摇,不能屈伸。”产后大量失血,气随血脱,气血虚则四肢筋脉关节失于濡养,不荣则痛;若起居不慎,风寒湿邪易趁机入侵经络关节,气血受阻而加重疼痛。该病以内伤气血为本,外感风寒为标,属本虚标实之证,在治疗上应以养血益气为主,祛风散寒止痛为辅,正如《沈氏女科辑要笺正》所云:“此证多血虚,宜滋养,或有风寒湿三气杂至之痹,以养血为主,稍参宣络,不可峻投风药”。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》,方中黄芪益气固表为君,白芍、桂枝温经通络、调和营卫为臣,大枣益气养血,调诸药为佐使。

83

赵某,女,已婚。

初诊:2010913日。

主诉:产后关节酸痛、麻木伴腰背痛2年。

病史:2008年剖腹产手术后,由于产后护理不周受冷,导致关节酸痛、麻木,腰背痛至今。现翻身诸症加重,腹胀,脉沉无力,舌淡苔白。中医诊断:产后身痛(气血两虚)。

治法:益气养血,温通经络。

处方:黄芪15g,党参15g,当归15g,地龙10g,鸡血藤20g,忍冬藤20g,威灵仙10g,路路通20g,丝瓜络10g,桑寄生10g,炒杜仲15g,巴戟天10g,羌独活各10g,姜黄12g,细辛3g,川断18g,狗脊20g,栀子10g,藁本10g,木瓜20g7剂,水煎服。以该方为主加减两月后见好。

按:《沈氏女科辑要笺正》云:“此证多血虚,宜滋养,或有风寒湿三气杂至之痹,则养血为主,稍参宣络,不可峻投风药。”《丹溪心法》有“产后无得令虚,当大补气血为先,虽有杂证,以末治之”。该方以黄芪、党参、当归补其气血,取当归补血汤之意。配党参大补脾胃之气,盖产后阴阳俱虚,营卫气血不足,用党参、黄芪寓“有形之血不能自生,生于无形之气故”之意,益气固表,大补脾胃之气,使气血充沛,气顺血和,滋后天以养机体。“妇人以肾系胞,产则劳伤肾气”,腰为肾之府,肾虚腰失所养而见腰痛,配以桑寄生、川断、狗脊以补肾益精,强腰壮骨。木瓜治疗腰膝关节酸重疼痛,《本草新编》曰:“木瓜……乃入肝益筋之品,养血卫脚之味。”《本草拾遗》:“木瓜,下冷气,强筋骨。”地龙、羌活、独活、鸡血藤、忍冬藤、威灵仙、路路通、丝瓜络祛风湿,利关节,通经止痛,姜黄、细辛、温经通络,藁本辛温以开腠理使邪有出路,栀子反佐诸药辛温燥烈伤阴。

84

李某,女,33岁。

初诊:2006810日。

主诉:产后四肢关节疼痛2月余。

病史:自诉产后10余日不慎受风,引起四肢关节胀痛,辗转治疗2月余,无明显疗效。局部发热、肿胀,右侧肢体麻木,右侧偏头痛,头晕,恶风,口渴,大便干,小便黄。舌质红,苔薄黄,脉弦滑。

中医诊断:产后身痛(血虚受风,湿热阻络)。

治法:养血祛风,清热宣痹。

处方:当归、白芍、桑叶、菊花、知母各10g,生地黄、清风藤、络石藤、海风藤、石膏各15g,川芎6g,金银藤30g7剂,水煎服。

二诊:818日。自诉关节疼痛及麻木减轻,仍感全身发胀,上方加威灵仙、路路通、桑枝各12g,继服10剂症状消失。

按:本案例属于寒湿化热,阻滞经络的热痹范围。湿热阻络则四肢关节胀痛,局部发热;热灼伤津,则口渴、烦闷、便干、尿黄。右半身麻木、偏头痛、头晕均为血虚受风之证。故治以养血祛风,清热宣痹为法。以四物汤养血活血补其虚:桑叶、菊花清热疏风:金银藤清热解毒,疏通经络;清风藤、海风藤、络石藤祛湿通络;生石膏、知母清热解肌。

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刘某,女,19994月出生,今年13岁半。

初诊:2012712日。

主诉:月经紊乱2年。

病史:患者三年前即10岁半初潮,一年后月经失调。月经每次提前七八天,经期十多天,刚开始量多,有少许血块,后期点滴不净,呈现咖啡色血。20117月在某医院妇科经B超诊断为双侧Pcos改变,接受该院“国家科技部‘十一五’国家科技支撑计划中医治疗常见病研究”,用协定处方不间断治疗整整一年多,花费五六万,没有任何疗效。本月一周前月经才干净,现在又来三天,量多,颜色鲜红,有少量血块,不痛。舌红,脉弦数。

中医诊断:月经先期(血热型)。

治法:清热固经。

处方:犀角地黄汤合三黄汤加减:水牛角30g 生地15g 赤芍10g 丹皮10g